URGENCES ABDOMINALES Pré test 3 cas cliniques Démarche diagnostique Catalogue Orientation en fonction des cadrans abdominaux Les points essentiels

PRE-TEST 1) Un patient de 64 ans, est admis en urgence pour douleurs abdomino-pelviennes, d’installation progressive sur 24 heures, avec fièvre à 39,5°. L’examen clinique constate un empâtement + défense de la FIG. Biologiquement, hyperleucocytose à 15.000 GB/mm3 et syndrome inflammatoire. Quel(s) diagnostic(s) peuvent être évoqués : A – pyélonéphrite B – infarctus C – sigmoïdite D – abcès péri-néoplasique du sigmoïde E – fièvre typhoïde Quels examens à demander en urgence : A – transaminases B – ASP C – hémocultures D – scanner abdominal E – amylasémie

2) Une femme de 42 ans, sous contraception orale, sans antécédent connu, présente en quelques heures une douleur aiguë de l’HCD, avec fièvre à 38°5, vomissements, arrêt des gaz. L ’examen clinique retrouve une douleur marquée de l’HCD. Amylasémie et lipasémie sont normales. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité : A – cholécystite aiguë B – pancréatite oedémateuse C – appendicite sous hépatique D – adénome hépatite fissuré sous pilule E – ampullome vatérien

3) Pancréatite aiguë. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont exactes ? A – la PA se traduit à l’échographie par un pancréas hypertrophié et hyperéchogène, hétérogène B – le cliché d’ASP en montrant des calcifications pancréatiques permet d’affirmer la pancréatite C – l’échographie vésiculaire, à la recherche d’une microlithiase, s’impose devant toute PA D – le scanner abdomino-pelvien est le meilleur examen pour le bilan précoce des lésions et la recherche de complications E – il existe obligatoirement des images d’ileus fonctionnel sur l’ASP

4) Indiquer la ou les propositions exactes dans l’appendicite aiguë : A – peut évoluer vers un abcès de la FID B – donne parfois une occlusion du grêle C – l’hyperleucocytose peut être absente D – doit d’abord être refroidie par des antibiotiques et des antispasmodiques E – doit être opérée en urgence

Observation N°1 Patient, 57 ans, douleurs de la FIG Turista évoluant depuis 15j au retour d’un voyage au Maroc Amaigrissement de 6 kg Hyperthermie à 38° Apparition de signes urinaires depuis 48H CAT et traitement ?

Observation N°1 Examen clinique, NFS CRP ionogramme sanguin urée créatinine BU et ECBU Coproculture Traitement antibiotique

Observation N°1(suite de l’histoire) Examen clinique : sensibilité de la FIG, sans masse palpable, TR : prostate sensible Biologie : 25.400 GB/mm3 (93% PN), CRP=113 mg/l Coproculture : très nombreux leucocytes, pas de germes Parasitologie : négative ECBU montrant une infection à EC CIFLOX pour une prostatite aiguë, pendant 10 jours

Observation N°1(suite de l’histoire) Devant la persistance de douleurs hypogastriques et d’une diarrhée modérée le patient consulte à nouveau CAT

Observation N°1 Renouveler ECBU et biologie Coloscopie faite 2 ans avant: diverticulose

Observation N°1(suite de l’histoire) Nouveau bilan biologique : 6.800 GB/mm3, CRP 28 mg/l ECBU : N Nouveaux examens de selles : assez nombreux leucocytes et hématies Le patient décrit des bulles en urinant Diagnostic et CAT

Observation N°1 Scanner abdomino pelvien

Observation N°1(suite de l’histoire) Scanner: sigmoïdite diverticulaire, avec petit abcès de 3 cm entre l’anse sigmoïdienne et le dôme de la vessie. Présence de bulles d’air dans la vessie Diagnostic ? Quel traitement proposez-vous dans ce contexte ?

Observation N°1 Fistule sigmoïdo-vésicale Evolution favorable sous AUGMENTIN + FLAGYL Intervention secondaire: résection sigmoïde et charnière suture vésicale anastomose colo rectale épiploplastie

Observation N°2 Patient, 76 ans, douleurs abdominales, type de pesanteur, essentiellement post-prandiales, constipation. Différents traitements: METEOXANE, NORMACOL, sans effet EG satisfaisant, mais sommeil médiocre, du fait de douleurs dorsales, qui le réveillent parfois la nuit, traitées par BREXIN, TETRAZEPAM et EFFERALGAN ATCD digestif = 0, DNID Tabac : ½ paquet/j, alcool : 35 g/j Que faites-vous ?

Examen clinique : masse + franche douleur épigastrique. Biologie : - discrète hyperleucocytose à 12.500 GB/mm3 - syndrome inflammatoire : VS à 25 mm, CRP = 55 mg/l - lipasémie à 2 N Diagnostic(s) ? Quel(s) examen(s) proposez-vous ? - ulcère gastro-duodénal malin ou bénin - Affection pancréatique - Infarctus postérieur - Autre problème cardio-vasculaire

ECG : troubles de la repolarisation Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Echographie : - pancréas normal, pas de pathologie lithiasique - volumineux anévrisme de l’aorte abdominale, de 6 cm de large sur 10 de hauteur, et en partie thrombosé.

Angio-Scanner : confirme l’existence d’une volumineuse ectasie de l’aorte abdominale sous-rénale, de 10 x 14 cm de hauteur, avec extension sacciforme postéro-latérale gauche vers le psoas et thrombose murale. Intervention en urgence

OBSERVATION N°3 Mlle Zette 21 ans est hospitalisée le 15/12/07 Douleurs abdominales depuis 3j 39° Pertes vaginales modérées Examen et biologie Défense hypogastrique TV avec douleur à droite 18.000 Gb, CRP : 150 mg/l et b HCG : 2000 Diagnostic et CAT

OBSERVATION N°3 Diagnostic CAT GEU et grossesse Salpingite, appendicite, infection urinaire … CAT Echographie BU

OBSERVATION N°3 Echographie BU négative DIAGNOSTIC ? Remaniement pelvien droit Épanchement pelvien BU négative DIAGNOSTIC ?

OBSERVATION N°3 Grossesse évolutive et foyer infectieux abdominal Exploration chirurgicale par coelioscopie: abcès appendiculaire rompu

OBSERVATION N°3 Suites simples Grossesse évolutive Se marièrent et eurent de nombreux enfants

Comment reconnaître une vraie urgence abdominale ? Douleur = maître symptôme Diagnostic : faisceau d’arguments cliniques et paracliniques Examen clinique : - interrogatoire : . atcd médico-chirurgicaux . prise médicamenteuse (corticoïdes, AINS, anticoagulants). . traumatisme abdominal, même ancien

- douleur : mode d’installation, siège initial, type, irradiations, intensité facteurs déclenchants ou de soulagement - signes d’accompagnement : fièvre, frissons, vomissements, tb du transit ou mictionnels, hémorragie digestive, AEG

état de conscience, sueurs, cicatrice abdominale, - inspection : aspect global du patient, conjonctives, langue, état de conscience, sueurs, cicatrice abdominale, météorisme diffus ou localisé - palpation : siège de la douleur, défense ou contracture, orifices herniaires - percussion et auscultation : moins contributives ( pneumopéritoine, ascite, souffles vasculaires, BHA) - touchers pelviens ++

Examens complémentaires Biologie et ECG : non systématiques En cas de doute diagnostique ECG ++ : devant toute douleur abdominale inexpliquée, sujet âgé, atcd vasculaires connus ou supposés Imagerie : ASP Echo. Abdominale + Scanner abdomino-pelvien ++ Endoscopie

Examens ASP : -> perforation digestive ou occlusion intestinale -> lithiase urinaire ou corps étranger intra-abdominal Echographie abdominale : - foie et système porte, - vésicule, - reins, - rétropéritoine, gros vaisseaux et petit bassin. TDM : -> évaluation globale de la cavité abdominale, -> injection de produit de contraste, -> avec lavement opaque

Endoscopie digestive : -> haute et/ou basse -> ulcère gastro-duodénal, tumeurs, MICI, volvulus colique -> siège lésionnel, biopsies ++, thérapeutique

Résultats . Ulcères gastro-duodénaux : - douleurs post-prandiales, rythmées par les repas, dans 1/3 cas - le plus souvent douleurs atypiques, parfois intenses - nausées, vomissements - AEG Diagnostic : endoscopie ++

. Perforations digestives : - pneumopéritoine : - ASP : air libre - TDM : - cause de la perforation digestive, siège - aéroportie, associée à une pneumatose digestive : ischémie du grêle - signes inflammatoires péri-sigmoïdiens : diverticulite perforée - rétropneumopéritoine : - diagnostic grâce au TDM - perforation duodénale > D3 ou recto-sigmoïde

. Affections aiguës hépato-biliaires : . Obstacles des voies biliaires : - échographie ++ : dilatation des voies biliaires - lithiase ++, tumeurs des voies biliaires ou du pancréas . Inflammations des voies biliaires : - échographie ++ - cholécystite aiguë lithiasique : . vésicule distendue, calculs . épaississement pariétal (> 3 mm) - angiocholite : . dilatation des voies biliaires en écho . TDM : rehaussement prononcé des parois après injection,

. Écho : lithiase biliaire, anomalies du pancréas, - pancréatite aiguë : . Écho : lithiase biliaire, anomalies du pancréas, ascite (facteur de gravité). . TDM ++ : - inflammation glandulaire - modifications péri-glandulaires, collections liquidiennes - abcès hépatiques : . Echo et TDM . Microabcès, taille < 2 cm, . Macroabcès, > 2 cm, le plus svt hypoéchogènes . TDM : prise de contraste de la coque, tb de la perfusion portale

Occlusion intestinale mécanique : - Occlusion du grêle : . brides > 60% . hernies externes ou internes, lésions néoplasiques . Diagnostic : - ASP : niveaux H.A. topographie centrale, - TDM : dilatation des anses grêles jq niveau de la zone de transition, lésion - Occlusion colique : . Complication majeure : perforation liée à distension colique, caecale + . Tumeurs ++ . Volvulus du sigmoïde : ASP et lavement aux hydrosolubles.

Appendicite aiguë : -> diagnostic échographique : sensibilité 80% pour appendicite non compliquée 30% pour appendicite perforée Diamètre appendiculaire > 6 mm Stercolithe appendiculaire, infiltration de la graisse péri-rectale, épaississement localisé de la paroi caecale. -> TDM : Formes évoluées, complications (abcès)

Diverticulite aiguë : Inflammation d’au moins un diverticule, sigmoïdien ++ TDM : bonnes sensibilité et spécificité Épaississement focal de la paroi colique > 4 mm Infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne

Maladies Inflammatoires Intestinales (MICI) : => diagnostic sur endoscopie ++ TDM : épaisst des parois, adénopathies inflammatoires, complications (abcès, fistules, perforations). RCH : Atteinte du rectum et du côlon +/- étendue muqueuse congestive et purpurique, souvent ulcérée, sans intervalle de muqueuse saine ++ Histologie

CROHN : Atteinte du grêle terminal et/ou du côlon Lésions discontinues, parfois bifocales Muqueuse congestive, ulcérations étendues et profondes, transmurales, fissures Histologie (granulomes giganto-épithélioïdes ++)

RCH

Ischémie mésentérique : => diagnostic sur TDM Thrombose mésentérique + épaisst des parois du grêle. Ischémie colique : => diagnostic sur endoscopie : Atteinte lésionnelle : sigmoïde, côlon gauche ++, respect du rectum, muqueuse congestive et purpurique, lie de vin, souvent ulcérée - TDM : Épaisst pariétal + absence ou diminution de la perfusion pariétale, avec parfois aspect en empreintes de pouce, rarement pneumatose, facteur de mauvais pronostic.

CAUSES MEDICALES NON DIGESTIVES Infarctus postérieur : -sujet âgé ++ -ECG -enzymes cardiaques, troponine Causes métaboliques : -hypercalcémies : - douleurs abdominales + nausées-vts - constipation, météorisme - signes généraux (asthénie, polyuro-polydypsie) - tb neuropsychiques - ECG, iono sanguin

CAUSES MEDICALES -acido-cétose diabétique : - douleurs abdominales, pseudo-chirurgicales - tb de la conscience, dyspnée, déshydratation - anomalies biologiques - insuffisance surrénale aiguë : -Ive ou IIre à un sevrage en corticoïdes (MICI) - douleurs intenses, tb du transit, vomissements - iono sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie

Porphyries aiguës : -maladies héréditaires, autosomiques dominantes -graves par leur complication neurologique -P.A.I. ++ : - femme jeune, - douleurs abdominales intenses (irrad° lombaires et M.I) - signes neuro-végétatifs (tachycardie, hypoT) - période menstruelle, prises médicamenteuses - diagnostic sur ALA et PBG dans les urines - ttt : NORMOSANG

Œdème angio-neurotique héréditaire : Saturnisme : - Intoxication au Pb : bloque la synthèse de l’hème - symptômes proches de la porphyrie aiguë - peintures au pb, canalisations défectueuses - dosage de la plombémie Œdème angio-neurotique héréditaire : - déficit en C1 estérase - douleurs abdominales + épanchements séreux (ascite) - œdème diffus ou laryngé - évolution spontanément favorable en quelques jours, - ttt par androgènes

Douleurs des vascularites : Peuvent se révéler ou se compliquer d’un syndrome douloureux abdominal aigu Ischémie intestinale infarctus mésentérique Diagnostic étiologique en période post-opératoire, parfois difficile : purpura rhumatoïde, sujet jeune. Biologie : syndrome inflammatoire non spécifique, protéinurie ++ Scanner abdo. : épaissist de la paroi intestinale

Epilepsie digestive : TFI Etiologie rare Douleurs abdominales liées à des crises partielles du lobe temporal Douleurs atroces, épigastriques + tb vaso-moteurs EEG TFI

Conclusions : les points essentiels Devant tout ventre aigu : Examen clinique et les touchers pelviens : essentiels Biologie : NFS, CRP, iono sanguin, glycémie +/- lipasémie, troponine ECG ++, sujet âgé notamment ASP peu contributif, échographie et le scanner AP doivent être demandés rapidement. Endoscopie pour cas ciblés Eviter le recours trop rapide aux ATB Avoir en mémoire certaines urgences médicales à ne pas négliger