Club Ambroise Paré Décembre 2003 Cancer de prostate Club Ambroise Paré Décembre 2003

Cancer de la prostate Le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France) 2ième cause de mortalité par cancer chez l’homme (10000 décès par an en France) problème de santé publique 3 formes cliniques de présentation: Forme métastatique d’emblée (en diminution) Forme localement avancée Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas) Le traitement curatif du cancer prostatique n’est possible que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il s’agit le plus souvent d’un traitement palliatif.

Cas Clinique n°1 Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour dysurie, hématurie initiale, dans un contexte d’asthénie et de lombalgies depuis quelques mois. Le toucher rectal trouve une prostate indurée et irrégulière dans son ensemble. Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont les examens de première intention?

Diagnostic = Cancer de la prostate Résultat des examens de première intention: PSA = 85 ng/ml ECBU stérile Créatininémie 16 mg/l Echographie de l’appareil urinaire: dilatation rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène. Que lui proposez-vous?

Consultation d’un urologue Réalisation de biopsies prostatiques Sous anesthésie locale Après préparation antibiotique et rectale 6 prélèvements sont suffisants Cas clinique: résultat des biopsies 5 sur 6 sont massivement infiltrées par un adénocarcinome prostatique score 7/10 de Gleason (4+3). Que faire?

Nécessité d’un bilan d’extension Scintigraphie osseuse: multiples foyers de fixation au niveau du rachis lombaire et du bassin. Scanner abdomino-pelvien: dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche en rapport avec une infiltration du plancher vésical; absence d’adénopathies. Quel traitement envisagez-vous?

Traitement du cancer métastatique Traitement de fond: hormonothérapie Blocage hormonal complet: castration et anti-androgène périphérique. Traitement palliatif Geste endoscopique: désobstruction cercico-prostatique +/- sonde urétérale Antalgiques

Principes de l’hormonothérapie Hormono-dépendance initiale: 90% La Testostérone circulante a 2 origines: Testiculaire (95 %) Surrénalienne (5 %) Blocage de la secrétion testiculaire: Castration médicale (agoniste de la LH-RH) Castration chirurgicale=pulpectomie Blocage de la testostérone surrénalienne: Anti-androgènes périphériques Blocage hormonal complet ou partiel

Hormono-dépendance initiale: 90 % Cas clinique: quel est le pronostic de ce cancer métastatique et évolué localement? Hormono-dépendance initiale: 90 % Phase de « lune de miel » Efficacité du blocage hormonal pendant 2 à 3 ans en moyenne - Puis échappement hormonal (hormono-résistance) et décès en 5 à 6 ans en moyenne

Quel suivi instaurez-vous? Biologique: PSA à 3 mois puis tous les 6 mois Loco-régionale: TR et échographie de l’appareil urinaire une fois par an Si bouffées de chaleur: Androcur 50 mg X 3/j Cas clinique: Après une normalisation du PSA pendant 18 mois, le dernier dosage est à 15 ng/ml. Que se passe t-il? Que faire?

Hormono-résistance Jamais une urgence Affirmée si PSA augmente sur plusieurs dosages et Testostérone effondrée Traitements de seconde ligne: Retrait des anti-androgènes Estrogènes, Estracyt Protocoles de chimiothérapie Radiothérapie métabolique Traitements non spécifiques: Antalgiques, radiothérapie externe Biphosphonates

Cas clinique n°2 Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, est inquiet du résultat de son PSA réalisé lors d’un « check-up » systématique. Il s’agit d’un premier dosage, il n’a pas de troubles mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml. Que lui expliquez-vous?

Que lui expliquez-vous? Informations sur le PSA Nécessité d’un toucher rectal Rechercher des antécédents familiaux (10 à 20 % de formes familiales, 5 % de formes héréditaires)

Limites du PSA Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer 70 % des hommes avec PSA anormal n’ont pas de cancer 10 à 20 % des cancers ont un PSA normal Le taux peut aussi augmenter dans: la prostatite aigüe suite à des manœuvres instrumentales un certain nombre d’HBP (effet du volume?, composante glandulaire plus importante?) Un PSA augmenté ne donne qu’une probabilité de l’existence d’un cancer. Par ailleurs un cancer peut être associé à un taux de PSA normal. Il est conseillé d’attendre 4 à 6 semaines après biopsie ou résection, afin que le traceur retrouve un taux de base. Il semble que le TR influence peu le taux du PSA sérique total, mais il est licite de se donner un délai de quelques jours. Par contre le PSA libre est modifié par le TR. L ’augmentation du taux du PSA sérique(cancer ou une pathologie inflammatoire de la prostate) est due au passage accru dans le sang du PSA du fait de la désorganisation architecturale des glandes prostatiques (perméabilité de la membrane basale).

Toucher rectal Apprécier la consistance et le volume prostatique Il faut associer le palper sus-pubien au toucher rectal. Le TR est une étape fondamentale du diagnostic, qui permet d’apprécier le volume de la tumeur et son extension extra-prostatique Ne pas omettre d’explorer l’anus et l’ampoule rectale et de faire un examen complet de l’appareil uro-génital. Apprécier la consistance et le volume prostatique Toute anomalie du TR: biopsie prostatique 50 % des anomalies = cancer

Cas clinique: Il y a un antécédent de cancer prostatique chez le père Cas clinique: Il y a un antécédent de cancer prostatique chez le père. Le TR trouve une prostate modérément augmentée de volume, souple et régulière. Que faire? Biopsie prostatique

Biopsie prostatique transrectale échoguidée Après préparation rectale et antibiotique Cartographie: 12 prélèvements Recours à l’anesthésie Complications rares (2 % de prostatite aigüe) L’échographie trans-rectale permet d’explorer la totalité de la glande dans tous les plans, ainsi que les vésicules séminales. C’est un examen peu invasif. Données histologiques fondamentales: nombre et situation des biopsies +, atteinte capsulaire, score de différentiation de GLEASON (2 à 10)

Cas clinique: Résultats des biopsies: 1 biopsie sur 6 est positive dans chaque lobe; à l’apex droit un foyer de 3 mm de long et à la base gauche un foyer de 5 mm de long; pas d’atteinte capsulaire identifiable; score de Gleason 7/10 (3+4). Qu’en pensez-vous? Que faire?

Cancer localisé de la prostate Nécessité d’un bilan d’extension Le problème est celui de l’éventuelle extension loco-régionale ->Atteinte capsulaire ->Envahissement des vésicules séminales ->Atteinte gangionnaire * Scintigraphie osseuse: de référence pour certains, pas réalisée si PSA<10 pour d’autres

Extension locale, valeur du toucher rectal T2 sous-évaluation fréquente 59% des T2 sont des pT3 T3, T4 meilleure évaluation, mais 5 % des T3 sont des pT2 Le TR n’a pas fait la preuve de sa valeur pour apprécier l’évolution locale de la maladie surtout dans les tumeurs de petit volume. D’après McNeal JE, Villers A. Redwine EA, et al : Capsular penetration in prostate cancer : significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol 1990, 14 : 240-247. Rosen MA, Goldstone L, Lapin S, et al : Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1992, 148 : 331-337.

Extension locale : échographie trans-rectale 44 à 66 % de corrélation anatomo-clinique (1) Echographie et TR : même valeur (2) L’échographie est peut être supérieure pour l’évaluation de l’atteinte des vésicules séminales. D’après (2) Kurita Y, Transrectal ultrasound guided biopsies in 266 patients. Japenese Journal of Urology ; 1995 ; 86(11) : 1631-5. (1) Cornud F., Journal d’Echographie et de Medecine Par Ultrasons. Vol 20(2-3) (pp 179-183), 1999

Extension locale : valeur du PSA Valeur limitée du PSA seul Bonne corrélation si PSA < 4 et > 20 ng/ml 4 - 10 ng/ml : 53-67 % de stades localisés 10 - 20 ng/ml : 31-56 % de stades localisés L’intérêt du PSA pris isolément pour apprécier l’extension locale d’une tumeur est limité du fait de l’interférence fréquente avec une HBP. . D’après Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, et al : The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, preoperactive serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer. Urology 1995, 46 : 205-212.

Extension locale: score de Gleason pT2 % pT3a % pT3b % N+ % 2 à 6 68 25 7 6 7 à 10 33 45 22 23 D’après GLEASON DF. Histologic grading of prostate cancer : a perspective. Hum Pathol 1992 ; 23 : 273-279

Extension locale : valeur de l’IRM Avec antenne endorectale: examen le plus performant Concordance anatomo-radiologique dans 51 à 91 % des cas Meilleure valeur prédictive positive que négative Scanner: aucun intérêt pour l’extension locale L’IRM avec antenne endo-rectale est celle qui donne les meilleurs renseignements. La TDM n’a aucun intérêt dans l’appréciation de l’extension locale. - Si 2 PBP < 0 + IRM < 0 : pas de PBP itérative. D’après Ikomen S, Magnetic resonance imaging of clinically localized prostate cancer. J Urol 1998, 159 : 915-919.

IRM endorectale Coupe axiale en T1 montrant un nodule hypodense dans la zone périphérique gauche

Extension locale, nomogramme Tables de Partin. Corrélation entre le stade clinique, le PSA initial, le score du Gleason et le stade pathologique. Détermination du risque. Extension extracapsulaire Envahissement des vésicules séminales Envahissement ganglionnaire. L’utilisation des tables de PARTIN est un très bon moyen d’avoir une idée pronostique de l’extension locale d’une tumeur en combinant le TR, le PSA et le Gleason ; mais il s’agit de tables de statistiques qui doivent aider pour la prise de décision individuelle. ¨ D’après Partin AW: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277 : 1445-1451.

Table de Partin PSA 4,1 à 10 ng/ml D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

Table de Partin PSA 4,1 à 10 ng/ml D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

Evaluation ganglionnaire TDM et IRM : valeurs identiques Ne visualisent que les ganglions supérieurs à 1 cm Faible sensibilité Technique de référence: lymphadénectomie Sensibilité entre 33 et 50 %. La lymphographie a peu d’intérêt. D’après Perotti M. : Review of staging modalities in clinically localized prostate cancer. Urology 1999, 54 : 208-214.

Cas clinique: le bilan d’extension est normal. Faut-il envisager un traitement et si oui, lequel?

Le Cancer localisé surveillance à 10 ans 62 % de décès par CaP 41 % résection endoscopique de prostate 17 % obstruction haut appareil urinaire Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur de faible grade Cette attitude consiste à ne débuter aucun traitement avant l'apparition de symptômes liés au CaP. Aus et collaborateurs (J Urol 1995, 154 : 460) ont revu les dossiers de 514 hommes porteurs d'un CaP (âge moyen lors du diagnostic : 74 ans), décédés entre 1988 et 1991. Parmi les 319 (62%) qui sont décédés du CaP, 41% ont eu une résection endoscopique de prostate et 17% ont été opérés d'une obstruction du haut appareil urinaire. Ces patients ont été hospitalisés plus de 3 fois pour une durée totale de 37 jours. D’après Aus G et al, Long term survival and mortbility in Prostate cancer treated with non curative intent. Journal of Urology 195 ; 154(2) : 460-465.

Cancer localisé de la prostate Nécessité d’un traitement à visée curative si l’espérance de vie est > 10 ans Il faut 15 ans de recul pour observer le bénéfice d’un traitement sur la mortalité spécifique Traitements « standard »: prostatectomie radicale et radiothérapie externe. Options (en évaluation): brachythérapie et ultrasons focalisés. La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer localisé si l’espérance de vie > 10 ans

Chirurgie / radiothérapie résultats comparatifs 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 83 % PT 81 % RTE absence de récidive biologique Le risque relatif de progression à 5 ans est identique pour les patients à faible risque (T1 -T2a, SGB <7, PSA < 10) quelle que soit la modalité thérapeutique (prostatectomie ou radiothérapie externe conventionnelle). D’après D'Amico AV,Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer JAMA 1998, 280 : 969-74 mois 0 12 24 36 48 60

Chirurgie / radiothérapie résultats comparatifs Survie spécifique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 68 % PT 46 % RTE La survie spécifique à 12 ans dans les tumeurs de haut grade (T2, score de Gleason biopsique > 7, PSA < 20 ng/ml) après chirurgie est supérieure de 20% par rapport à la radiothérapie externe. Sce 34 % D’après Perrotti M, Trends in poorly differentiated prostate cancer 1973 to 1994 : observation form the surveillance, Epidemiology and End results database.J Urol 1998, 160 : 811-5 mois 0 24 48 72 96 120

Quelles sont les suites habituelles, les complications et les conséquences de la prostatectomie radicale? Suites habituelles: 8 à 10 j d’hospit Complications péri-opératoires: transfusion 10%, mortalité 0,3% Conséquences: impuissance 80%, anéjaculation 100% incontinence définitive 5% sténose anastomotique 5% Le PSA doit devenir indétectable 4 à 6 semaines après l’intervention

PT : facteurs pronostiques taux PSA pré-op (ng/ml) 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 absence de récidive biologique 88 % PSA < 4 76 % PSA 4-10 49 % PSA > 10 Le résultat à 7 ans (PSA post - opératoire indétectable) est fonction du PSA pré-opératoire : - 88% si le PSA initial est < 4 ng/ml - 76% si le PSA est entre 4 et 10 ng/ml - 49% si le PSA initial est > 10 ng/ml mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy. Vol 160(6II) (pp 2428-2434), 1999.

PT : facteurs pronostiques stade pathologique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 absence de récidive biologique 81 % pT1-T2 76 % pT3aMg- 57 % pT3aMg+ Le résultat à 7 ans (PSA post - opératoire indétectable) est fonction du stade pathologique : - 81% pT1-T2 - 76% pT3aMg - - 57% pT3aMg + - 26% pT3b Dès que la capsule prostatique est franchie, les résultats se détériorent. 26 % pT3b mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II) (pp 2428-2434.

PT : facteurs pronostiques score de Gleason 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 absence de récidive biologique 84 % SG 2-4 68 % SG 5-7 48 % SG 8-10 Le résultat à 7 ans (PSA post - opératoire indétectable) est fonction du score de Gleason : - 84% tumeurs bien différenciées (SG 2-4) - 68% tumeurs moyennement différenciées (SG 5-7) - 48% tumeurs peu différenciées (SG 8-10) mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II): 2428-2434).

Cas clinique: Après la prostatectomie radicale, quel suivi faut-il envisager? Première année: Cs tous les 3 mois avec PSA, auto-rééducation, auto-injections intracaverneuses. PSA semestriel /5 ans puis PSA annuel encore 5 ans. Guérison: PSA indétectable 10 ans après l’intervention?

Deux ans après l’intervention, ascension du PSA à 0,15 ng/ml Deux ans après l’intervention, ascension du PSA à 0,15 ng/ml. Qu’en pensez-vous? Probable récidive biologique, à confirmer par un nouveau dosage Fréquente (30-40 %), liée à une sous-stadification pré-opératoire Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières années Non traitée: métastases/8 ans, décès/13 ans Que faut-il faire? Radiothérapie sur loge de prostatectomie, efficace dans 50 % des cas si débutée tôt (PSA<1)

Traitement du cancer localisé Conclusions Homme < 65 ans: chirurgie Homme > 70 ans: radiothérapie externe (Brachythérapie) Homme âgé, tumeur de bas grade: Surveillance (blocage hormonal intermittent)