Dr AOUF Cardiologue Libéral ATHEROSCLEROSE Dr AOUF Cardiologue Libéral A.M.P.A Journée d’étude sur les Dyslipémies Jeudi 07 Octobre 2004

Relation entre lipides plasmatiques et athéromes Chez l’animal d’expérience, tous les protocoles utilisés pour entraîner une augmentation substantielle de l’apport quotidien en lipides, provoquent une athéromatose rapide. Chez l’homme de nombreuse études épidémiologiques mettent en évidence le rôle prépondérant joué par les lipides plasmatiques dans le développement de l’athérosclérose.

Relations entre lipoprotéines plasmatiques et athéromes Le rôle des dyslipoprotéinemies dans le déclenchement et l’aggravation du processus athéromateux est démontré. Le cholestérol : avec 2 fractions - Hautement athérogène : LDL et les VLDL ( moindre) - Anti risque cardio-vasculaire : HDL -C. Les triglycérides : deux mécanismes : - Modification de l’hémostase : Fact VII, adhésivité plaqts, la fibrinolyse. - Modification des autres lipoprotéines : les LDL plus petites et denses ( + thrombogène) et les HDL enrichis en TG et protéines (- anti-thrombogène).

C’est quoi l’Athérosclérose ? Maladie inflammatoire des grosses artères à localisation intimale. Incidence élevée dans le monde, corrélée avec les habitudes alimentaires et le mode de vie. Résultat d’un long processus de prolifération réactionnelle et de dégénérescence : Accumulation de lipides, de cellules sanguines et de tissu fibreux. Affection multifactorielle où les manifestations cliniques sont l’aboutissement d’une longue évolution de lésions anatomiques qui s’étalent sur plusieurs années et qui restent silencieuses pendant longtemps.

Artère Normale La paroi artérielle est un tissu complexe alliant des capacités d’élasticité et de résistance. L’endothélium normal joue un rôle majeur dans les échanges et le maintien de l’intégrité de l’artère. Son altération par des mécanismes très divers est considérée comme l’un des processus initiaux de la lésion d’athérosclérose.

FORMATION DE LA PLAQUE

Première Phase : Accumulation des LDL-C: Étape indispensable à la formation de plaque. Les LDL passent à travers la paroi artérielle. Dans l’intima, les LDL sont oxydées par les radicaux libres. Les VLDL sont susceptibles d’être oxydés mais pénètrent plus difficilement la paroi artérielle. Les HDL protégent contre l’oxydation en captant le cholestérol libre au niveau de la membrane des cellules périphériques. Les lipoprotéines s’oxydent d’autant plus que leur séjour dans la paroi est plus long.

Deuxième Phase : Le recrutement des monocytes circulants passe par un dysfonctionnement endothélial. Après adhésion le monocyte pénètre dans l’espace sous endothélial où il se transforme en macrophage . Les macrophages se transforment en cellules spumeuses en captant le LDL oxydé par l’intermédiaire de récepteurs scavengers « éboueurs ».

Troisième Phase : Parallèlement les macrophages produisent de nombreuses cytokines pro-inflammatoires qui augmentent l’activation endothéliale, favorisant l’adhésion de nouveaux monocytes et leurs passages entre les jonctions assurant la croissance de la plaque (phénomène d’auto-amplification). Les cytokines pro-inflammatoires induisent aussi des métallo protéinases ( fragilisent la plaque).

Des facteurs de croissance sont également sécrétés par les cellules endothéliales entraînant une prolifération et migration des cellules musculaires lisses de la média vers l'intima. Modification des cellules musculaires lisses qui captent le LDLoxydé et synthétisent du collagène.

La plaque d’athérome formée est constituée de lipides extra et intra-cellulaire avec : Un centre athéromateux ou noyau lipidique fait de cristaux de cholestérol et de cellules spumeuses, isolé de la lumière artérielle par une chape fibreuse . Une chape fibreuse constituée de cellules musculaires lisses, de collagène et d’une matrice extra –cellulaire. Cette chape fibreuse est un facteur de stabilité de la plaque. Le risque de rupture de la plaque dépend à la fois de propriétés intrinsèques spécifiques à chaque plaque (déterminants de la vulnérabilité) et de forces extrinsèques agissant sur la paroi .

Type Définition Progression de la plaque d’athérome (selon Stary) I Épaississement intimale – cellules spumeuses isolées II Stries lipidiques III Apparition de lipides extra cellulaires IV Formation du cœur lipidique V Sclérose + Athérome = plaque simple VI Plaque rompue VII Plaque vieillie calcifiée VIII Plaque vieillie fibreuse

Les territoires les plus touchés Le Cœur : les artères coronaires. Le Cerveau : les artères cérébrales (carotides, sous-clavières et vertébrales). Les Jambes : les artères des membres inférieurs : iliaques, fémorales, poplitées et tibiales. L’Abdomen : Aorte et ses branches à destinés viscérales: le tronc coeliaque, les artères mésentériques, rénales et spléniques .

Conséquences de l’athérosclérose Accidents Vasculaires Cérébraux Ischémiques . Syndromes Coronariens Aigus. Artériopathies des Membres Inférieurs.

CONCLUSION L’athérosclérose est une maladie dont les données épidémiologiques et physiopathologiques indiquent que les lésions sont le résultat de phénomène complexe probablement multi-factoriel. La Dyslipoprotéinémie est plus qu’un facteur de risque mais le facteur causal de l’athérosclérose. C’est le facteur le mieux connu et le mieux maîtrisable. Sa prise en charge efficace est un élément indispensable de la prévention, qu’elle soit primaire ou secondaire. En agissant sur les lipoprotéines ( athérogène et anti-athérogène ) on fait régresser la plaque d’athérome ou ralentir sa progression et par conséquent, la mortalité et la morbidité cardio-vasculaire.