Sémiologie des néphrites interstitielles Pr François Vrtovsnik Service de Néphrologie Hôpital Bichat

12 cm x 6 cm x 3 cm Cortex et médullaire Contours réguliers 5.105 à 106 néphrons par rein (variable de 200.000 à 1,8.106)

Les fonctions rénales Élimination des « toxines urémiques » Homéostasie - Sodium et volémie (Pression Artérielle) Eau Équilibre acido-basique Bilan phospho-calcique Bilan du potassium Endocrine Synthèse d’EPO 1,25(OH)2vitamine D3 rénine

Principaux syndromes néphrologiques Néphropathie vasculaire HTA au premier plan, ancienne Syndrome urinaire « pauvre » Néphropathie glomérulaire Protéinurie Oedèmes possibles HTA fréquente Insuffisance rénale fréquente – progression variable Néphropathie tubulaire – nécrose tubulaire IR au premier plan Syndrome urinaire absent Hypotension fréquente Contexte évocateur Néphropathie interstitielle Syndrome urinaire modéré; leucocyturie isolée HTA moins fréquente IR lente

Atteintes tubulo-interstitielles aiguës La nécrose tubulaire aiguë 70 à 80 % des IRA Le plus souvent d’origine ischémique et/ou toxique 3 phases: agression / état / récupération évolution en 4 à 8 semaines Diurèse variable, parfois conservée Élévation rapide de la créatinine Dans un contexte souvent évocateur (réanimation) hypovolémie/hypotension Sepsis produits néphrotoxiques (produits de contraste iodés, aminosides…) protéinurie < 1 g/j (« tubulaire ») pas d’anomalie du sédiment (ni Hu, ni Lu)

Atteintes tubulo-interstitielles aiguës La Néphrite Interstitielle Aiguë - IRA non oligo-anurique, sans signe de rétention hydrosodée - Lombalgies bilatérales - Augmentation de taille des reins en imagerie - Leucocyturie stérile Protéinurie < 1g/j (type tubulaire en électrophorèse) Contexte - Manifestations extrarénales (mécanisme immuno-allergique) fièvre, rash, athralgies - Éosinophilie/eosinophilurie - qq j à qq semaines après la prise de médicament  suspect

Néphrite Interstitielle Aiguë Sémiologie 10-15 % IRA parenchymateuses  créat, qq j à qq semaines après l’agent causal (latence variable) Fièvre Rash cutané Sédiment urinaire « actif » : Leucocyturie (Eosinophilurie) Cylindres (témoignent de l’origine rénale), Hématurie parfois Protéinurie < 1 g/j (type tubulaire en électrophorèse) Douleur des fosses lombaires PA souvent normale

Néphrite Interstitielle Aiguë Etiologies Réactions immuno-allergiques médicamenteuses +++ AINS Methicilline, quinolones, et autres ATB … Infections (Legionelle, Hantavirus, Mycoplasma, rickettsie, brucella…) Dysimmunitaires (lupus, sarcoïdose, Sjogren…) Granulomatoses avec atteinte interstitielle (Wegener..)

Diagnostic des NIA Clinique Interrogatoire Sémiologie Imagerie Taille des reins normale ou augmentée Hyperechogénicité corticale PBR PBR – Histologie Oedème et infiltrat inflammatoire interstitiels Présence d’eosinophiles (Médicament) Tubulite Granulomes interstitiels Fibrose interstitielle ? Glomérules intacts

Néphrite Interstitielle Chronique Diagnostic positif Clinique Imagerie Diagnostic étiologique NIC Urologiques Néphropathie de reflux Uropathies malformatives Uropathies obstructives NIC Non Urologiques Médicamenteuses Toxiques Autres

Néphrite Interstitielle Chronique Découverte d’une IRC Eliminer l’obstacle Interrogatoire, Touchers pelviens Echographie Caractère ancien ou récent Interrogatoire, taille des reins. IRA/IRC ? Atteinte rénale isolée ou manifestations extrarénales Cutanées Articulaires Pulmonaires ORL Neurologiques Contexte Histoire familiale Médicaments (diurétiques, AINS, IEC/ARA…) Perte de poids, déshydratation, fièvre… Découverte fortuite ou symptômes

Identifier la maladie rénale Glomérulaire Protéinurie > 1 g/j Hématurie Oedèmes HTA Vasculaire Facteurs de risque vasculaire Protéinurie <1g/j Hématurie Ø HTA Echographie Insuffisance rénale créatinine DFG Tubulo-Interstitiel Protéinurie < 1 g/j Hématurie Ø Leucocyturie

Identifier la maladie rénale Glomérulaire Diabète NIgA, HSF, GEM, Vascularites, lupus VIH, Amylose… Vasculaire Néphro-angiosclérose Néphropathie ischémique Insuffisance rénale créatinine DFG Tubulo-Interstitiel Polykystose Uropathie Néphrotoxicité (Li, NAA..)

Néphrite Interstitielle Chronique Atteinte prédominante du tissu de soutien rénal interstitiel, et très souvent des tubes adjacents. Présentation clinique : Protéinurie « tubulaire » (pas d’hypo-albuminémie) (non détectée à la bandelette urinaire) Absence d'HTA sévère Absence d'oedèmes Sédiment urinaire « inactif » Leucocyturie ou pyurie stérile; cylindres Leuco. Polyurie et nycturie, secondaires à des troubles de la concentration des urines insensibles à l'ADH (isosthénurie)

Néphrites Interstitielles Manifestations et étiologies Témoins de dysfonction tubulaire Acidose tubulaire hyperchlorémique Dyskaliémie marquée Perte de sel Nycturie Autres: Ostéomalacie, Signes d'atteinte tubulaire proximale: Amino-acidurie Phosphaturie Glucosurie…

Néphrites Interstitielles Manifestations et étiologies

Imagerie rénale dans les NIC Echographie et TDM sans injection Taille des reins, habituellement réduite Contours irréguliers, encoches Absence d'hydronéphrose ou d'obstacle haut, vésical, ou sous-vésical uropathie malformative ? Présence de kystes, polykystose (hépato-) rénale autres maladies kystiques kystes banals Calculs en place, néphrocalcinose… Nécrose papillaire

NIC Urologiques Contexte: Douleur lombaire Hématurie macro Dysurie de l'anurie complète à la polyuro-polydipsie. La néphropathie de reflux et uropathies malformatives NIC Obstructives (touchers pelviens et écho urinaire systématiques lors de la découverte d'une insuffisance rénale)

NIC Obstructives La douleur dépend de la vitesse et de l'importance de l'obstruction Le siège de l'obstacle détermine la douleur: Urétéral haut: fosses lombaires Urétéral bas: organes génitaux externes Vésical: douleur sus-pubienne Obstruction chronique: souvent asymptomatique; pas d'anomalie urinaire HTA inconstante (touchers pelviens et écho urinaire systématiques lors de la découverte d'une insuffisance rénale) Pronostic rénal lié à la durée de l’obstruction

NIC Obstructive

Urate MgNH4PO4•H2O Urolithiase Cystine Oxalate

Lithiase calcique secondaire

Urolithiase

Urolithiase

Urolithiase

Urolithiase Struvite (phospho-ammoniaco-magnésien) reconstruction 3D

Urolithiase reconstructions 3D

Calcifications parenchymateuses profondes Ectasie canaliculaire précalicielle

La nécrose papillaire "Colique néphrétique, fièvre, hématurie" Nécrose ischémique d'une ou plusieurs papilles, souvent bilatérale et asymétrique; parfois asymptomatique. Aspect évocateur à l'UIV et TDM Retentissement fonctionnel rénal très variable Contexte: Diabète Obstacle Drépanocytose Intoxication chronique aux analgésiques

Nécrose papillaire

NIC non urologiques NIC médicamenteuses Analgésiques Lithium Antinéoplasiques (cisplatine), pamidronate, ciclosporine… NIC Infectieuses Toxiques industriels Plomb : HTA, goutte, insuffisance rénale Recherche d’une exposition au Pb (professionnelle ++) Cadmium Tubulopathie proximale Herbes chinoises Néphropathie des Balkans Cystinose, oxalose Néphronophtise (maladie kystique de la médullaire) Néphropathie hyperuricémique UMOD Maladies auto-immunes (sarcoïdose, lupus…) Tubulopathie myélomateuse Hypokaliémie chronique Hypercalcémie

Prévalence des kystes liés à l’âge

Polykystose rénale Atteinte rénale - IR progressive, sans Pu ni Hu Perte de DFG estimée à - 5ml / an. EER 70 % après 70 ans, mais hétérogène, d’une famille à l’autre et dans une famille - Anémie « moins » sévère / degré IR - HTA fréquente et précoce - Complications Circonstances diagnostiques HTA (adulte jeune, 30-40 ans) Complications révélatrices Pesanteur, douleurs lombaires Hématurie Infection de kyste Colique néphrétique

(a) Magnetic resonance imaging scan with contrast, coronal view, demonstrates multiple cysts in both kidneys, with different densities and sizes. Some of the cysts demonstrate wall enhancement (arrows). (b) Radiogallium-67 citrate scan shows intense uptake in both kidneys, particularly in the large cyst in the lower pole of the left kidney

Essai thérapeutique et polykystose

NIC Lithium NIC: une des manifestations de néphrotoxicité du lithium (également syndrome polyuro-polydipsique,…) Nombreux kystes corticaux

Néphropathie des analgésiques Médicaments en vente libre : sur-consommation Risque lié à la dose totale cumulée (en kg !) Risque  des associations d’analgésiques (phénacétine + autre) (pas de néphrotoxicité prouvée d’une prise isolée prolongée de paracétamol, ni aspirine « faible dose ») Fréquence des nécroses papillaires + Risque urologique associé : tumeurs urothéliales De 1 à 30% ! des étiologies d’IRCT (1-4% en France) Imagerie : diagnostic radiologique ++ par TDM sans injection

Néphropathies des analgésiques 3 éléments diagnostiques Reins de petite taille Encoches Séquelles de nécrose papillaire

NIC Plomb Réabsorption et accumulation tubulaire proximale du Pb (inclusions nucléaires denses de Pb-protéines en microscopie électronique) Néphropathie saturnine: IRC type NIC Goutte et hyperuricémie HTA Exposition professionnelle ou environnementale Hématies à granulations ponctuées au frottis

NIC des herbes chinoises (Néphro)Toxicité de l’acide aristolochique

Néphropathie des Balkans Phytotoxine alimentaire (Aristolochia clematitis)

NIC Hypokaliémique

Le syndrome de néphrite interstitielle chronique comporte habituellement (1 réponse fausse) Protéinurie < 1 g/24h Leucocyturie stérile HTA sévère Reins de petite taille Insuffisance rénale lentement progressive

2) Le syndrome de néphrite interstitielle aiguë comporte habituellement (1 réponse fausse) Elévation rapide de la créatinine Protéinurie < 1 g/j Douleurs lombaires bilatérales Anurie Reins de taille conservée ou augmentée

3) Concernant les néphrites interstitielles chroniques, quels éléments sont vrais (plusieurs réponses): l’acidose hyperchlorémique est plus fréquente et précoce que dans les autres types de néphropathies une hypokaliémie avec perte urinaire de potassium est possible l’association d’une glucosurie normoglycémique, d’une hypokaliémie et d’une acidoe hyperchlorémique évoque une atteinte tubulaire proximale la protéinurie dite tubulaire est habituellement de moins de 1 g/24h, et est composée de protéines dont le poids moléculaire est inférieur à celui de l’albumine la protéinurie dite tubulaire est habituellement de moins de 1 g/24h, et est composée de protéines filtrées mais non dégradées dans le tubule ou synthétisées par les cellules tubulaires