Sémiologie DCEM1 Protéinurie/ Hématurie Professeur Eric DAUGAS

INTRODUCTION

Sémiologie rénale Combinatoire de peu de signes cliniques et biologiques sanguins et urinaires HTA Oedèmes Élévation de la créatinine (insuffisance rénale) Protéinurie Hématurie Permet un diagnostic syndromique

Diagnostic syndromique Syndrome de néphropathie glomérulaire Syndrome de néphropathie tubulaire Syndrome de néphropathie interstitielle Syndrome de néphropathie vasculaire Insuffisance rénale aiguë Insuffisnce rénale chronique

Protéinurie

Rappel de physiologie

Dépistage et analyse des protéinuries

Mesure de la protéinurie Référence: g/ 24 heures Urines de 24 h non indispensables, car on peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est inférieur à 15 mg/mmol.

Protéinurie physiologique Inférieure à 150 mg par 24 heures Protéinurie physiologique composée 60 % de protéines plasmatiques 40 % de protéines venant des tubules et de l’urothelium;

Détection de la protéinurie Bandelette urinaire : technique semi quantitative - négative ou traces  < 0,3 g/l - ++  environ 1 g/l - ne détecte que l’albumine Dosage pondéral en g/24 heures Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport protéinurie/créatininurie Protéinurie si ≥ 0.3 g/j ou ≥ 0.3 g/g ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie

1ère étape : analyse quantitative Si > 2g/24 heures ou > 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie Protéinurie glomérulaire le plus souvent < 2g/24 heures ou < 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie Tout est possible

2ème étape : analyse qualitative Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité imparfaite Albumine majoritaire: Néphropathies glomérulaires (protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM) Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales » Chaînes légères d’immunoglobulines (anciennement BJ) Myoglobinurie Hémoglobinurie

2ème étape : analyse qualitative Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus fiable Détection et quantification de protéines spécifiques Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie Néphropathie diabétique débutante Facteur de risque cardio-vasculaire Réversible avec bloqueurs du SRA

Situations cliniques avec protéinurie

Signes cliniques Le plus souvent asymptomatique +++ Urines mousseuses en cas d’albuminurie Oedèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

Situations cliniques Protéinuries intermittentes ou transitoires: - protéinurie orthostatique (< 20 ans) - autres : fièvre, insuffisance cardiaque droite, infections de l’appareil urinaire Protéinuries permanentes: arbre décisionnel selon l’abondance de la protéinurie et sa composition

Les combinatoires sont fréquentes

Le syndrome néphrotique Définition biologique : - protéinurie ≥ 3 g/j - et hypoalbuminémie < 30 g/l Syndrome néphrotique pur si il n’y a ni hématurie microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA fonctionnelle possible) Syndrome néphrotique impur si au moins l’un des trois.

Syndrome néphrotique La protéinurie contient essentiellement de l’albumine ou des protéines de PM> albumine. = néphropathie glomérulaire

Syndrome néphrotique Tableau clinique Il est dominé par les oedèmes B, M, I, prenant le godet Prédominants dans les territoires déclives Avec parfois épanchement des séreuses Avec constamment une prise de poids à chiffrer Mécanismes: diminution de la pression oncotique et fuite d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAA

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Protéinurie au cours des maladies rénales chroniques Quelle que soit la maladie rénale chronique Marqueur pronostique ++++ péjoratif si Protéinurie glomérulaire Importante Péjoratif si glomérulaire non sélective Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50 mg/mmol

HEMATURIE

Circonstances de découverte Recherche systématique (bandelette urinaire) Découverte fortuite (ECBU) Exploration d’une maladie à risque de maladie rénale Hématurie macroscopique Signe associé (HTA, douleur, protéinurie, insuffisance rénale…)

Définition/ diagnostic positif ECBU > 104 hématies/mL ou >10 mm3

Diagnostic différentiel Coloration des urines sans hématies Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie Certains médicaments: Rifampicine, métronidazole Betterave Hématies sans hématurie Hémorragie génitale (gynécologique, période menstruelle)

Sémiologie Macroscopiques ou microscopique Permanentes ou intermittentes Avec ou sans caillot Initiale, terminale, ou totale

Sémiologie des hématuries: morphologie Avec ou sans cylindres hématiques Avec ou sans déformations (acanthocytes)

2 grandes catégories de causes d’hématurie Urologiques Lithiase Tumeurs du rein Tumeurs urothéliales Infections de l’appareil urinaires Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses): l’hématurie est un signe de gravité des néphropathies Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES Néphrites interstitielles aiguës Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale

Eléments du diagnostic étiologique Antécédents personnels et familiaux Caractéristiques sémiologiques Examen clinique Examen complémentaires

Examens complémentaires Examens morphologiques (radiologiques) pour rechercher une cause urologique Radiographie de l’abdomen sans préparation Echographie de l’appareil urinaire Scanner, UIV, IRM, artériographie Cystoscopie Examens pour rechercher une néphropathie: protéinurie, évaluation fonction rénale Examen pour rechercher une infection urinaire: ECBU Cytologie urinaire

Urologique Néphrologique Macroscopique Microscopique Caillot Sans caillot Initiale Origine sous-vésicale Terminale Origine vésicale Totale Hématies non déformées le plus souvent Hématies déformées en acanthocytes ou agglomérées en cylindres Signes d’accompagnement urologiques inconstants : colique néphrétique… Signes d’accompagnement néphrologiques inconstants : HTA, protéinurie.. Anomalie(s) morphologique(s) de l’appareil urinaire = étiologie Pas d’anomalie morphologique de l’appareil urinaire

Merci