Personnes âgées et troubles du sommeil Dr Elisabeth Rousselot-Marche, Pr. Max Budowski Personnes âgées et troubles du sommeil

Constat HAS chez la personne âgée les problèmes portent essentiellement sur : une surprescription et une consommation prolongée des benzodiazépines dans les troubles du sommeil et de l’anxiété, mais les risques liés à ces médicaments sont supérieurs aux bénéfices une surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures une prescription insuffisante d’antidépresseurs chez le sujet âgé réellement dépressif.

Interaction avec la salle Chez les personnes âgées Quels sont les bénéfices d’une prescription d’hypnotiques ? Quels sont les risques d’une telle prescription ? Paper board

Bénéfices de la prescription d'un psychotrope ? Action sur les symptômes ? psychiques ? Somatiques ? Évitent une hospitalisation ? (problème de coût) Prévention des rechutes psychiques ? Retour du lien social ? Possibilité d’accéder à une psychothérapie ? Prévention des rechutes psychiques on évite les gain négatif Retour du lien social une meilleure communication avec les autres moins revendicatives, moins grincheux Quand on dort bien on se sent mieux gain positif

Risques de la prescription d'un psychotrope ? Effets secondaires ? Réversibles irréversibles Toxicité en cas de prise massive ? Toxicité en cas d'interactions médicamenteuses? Aggravation de l'état psychique ? dépendance ? psychothérapie rendue plus difficile ?

Cas clinique 1 Mme T Odore, âgée de 73 ans, réside depuis une semaine chez sa fille. « Je n’arrivait plus à monter mes 5 étages et je suis chez ma fille en attendant une place dans une résidence pour personnes âgées dans 2 mois. Il y a beaucoup de bruit chez ma fille, alors que j’étais tranquille chez moi. Là c’est le changement total ». «  Ma fille m’a donné du Stilnox° mais cela ne marche pas. Il faut que je dorme. Je n’avais pas besoin de médicament auparavant pour dormir ». Mme T souffre d’une HTA traitée par IEC associé à un diurétique. Que faites-vous ? Pb de l’environnement, du changement de lieu, du lit, des enfants Identifier la cause caractérisé la demande Evite de confondre le symptôme et la maladie : donner un sens au symptôme

Cas clinique 2 Mme Dolly Prane, âgée de 81 ans, prend régulièrement du Témesta 2.5 depuis une dizaine d’année. Elle est amenée par son fils parce que, dit il, « elle perd la mémoire, j’ai lu sur Internet que c’était à cause de ce médicament – Faut lui arrêter ». Vous aviez déjà dit à son fils il y a déjà 6 mois que vous aviez bien tenté à plusieurs reprises, même « oublié » de le mettre sur l’ordonnance, mais rien n’y fait : elle se fait amener par son pharmacien le produit qui vous réclame l’ordonnance. Que faites vous ?

Cas clinique 3 M Larry Gole, âgé de 74 ans, prend depuis 6 mois de l’Imovane°, médicament qu’il lui avait été donné la première fois dans une clinique quand il a été hospitalisé pour une prothèse de la hanche droite. Il y a longtemps qu’il voudrait arrêter mais il n’y arrive pas. Lorsqu’il n’en prend pas, il ne dort pas. Il demande votre aide pour ne plus prendre de traitement pour dormir Que faites vous ?

Cas clinique 4 Vous êtes appelé au domicile de Mme Assie Bolanga, âgée de 73 ans, par sa voisine. « Vous comprenez, dit-elle, au moins une fois par semaine, je la retrouve par terre, et je dois chaque fois l’aider à se relever. Je suis sûre que c’est la faute de tous ces médicaments. Elle en prend trop. Mme Bolanga prend un IEC, de la Métformine 3 fois par jour et 1 cp d’Amarel 1mg le matin, 10 gttes de Laroxyl le soir. Que faites vous : Vous êtes son médecin traitant Vous n’êtes pas son médecin habituel Laroxyl son médecin lui a donné parce qu’elle est toujours triste et se plaint de ne pas dormir Metformine 3 fois par jour + Amarel pas trop risque hypo avec sulfamide Laroxyl bien indiqué ?

Avec l’âge doit-on moins dormir ? L’hypothèse qu’en raison d’une moindre activité physique et psychique, la personne âgée a moins besoin de sommeil, est un concept erroné. Ce n’est pas le besoin de dormir, mais l’habilité à dormir qui va diminuer avec l’âge. La plupart des gens ont besoin de cinq à sept heures de sommeil, même après 60 et 80 ans. Atelier Sommeil

Caractéristiques du sommeil chez la personne âgée Le sommeil évolue avec l'âge. Chez les personnes âgées, l'envie de dormir survient plus tôt et le réveil est plus matinal. La modification la plus importante et la plus désagréable est l'augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes liés à l'augmentation des phases de sommeil lent léger et à la diminution du sommeil lent profond.

Vieillissement physiologique du sommeil Diminution du sommeil calme et profond Fragilité de l’organisation cyclique du sommeil Taux d’efficience du sommeil Pas de modification du taux du sommeil paradoxal Altération de la chronobiologie Surestimation du temps Atelier Sommeil

Identifier le trouble du sommeil Difficultés d'endormissement de plus de 30 mn Réveils fréquents avec difficultés à se rendormir Sommeil non réparateur avec réveil pénible l'hypnogramme est perturbé avec réduction des temps de sommeil profond et paradoxal Enregistrement permettant d'étudier les états du sommeil. A cela est associé l'enregistrement en continu de l'activité électrique du cerveau (électroencéphalogramme) des mouvements des yeux et des muscles (houppe du menton). L'étude des mouvements respiratoires, la quantification de l'air entrant et sortant (débit) du nez et de la bouche, le dosage de la concentration d'oxygène du sang sont également effectués. La polysomnographie quant à elle est l'étude de divers enregistrements effectués pendant le sommeil.

Hypnogramme normal Chaque cycle de sommeil dure environ 100 minutes et se compose de sommeil lent (de plus en plus profond de 1 à 4) et de sommeil paradoxal, souvent associé au rêve. 
Le sommeil lent (stade 4, en bleu) prédomine en début de nuit alors que le sommeil paradoxal (en rouge) est de plus en plus long en fin de nuit.

Différencier: Insomnie transitoire occasionnelle (inférieure à 3 semaines) : meilleure indication des hypnotiques Insomnie chronique souvent plurifactorielle : traiter les causes somatiques ; algies, prurit, dyspnée etc... dans 35% des cas elle est secondaire à une pathologie psychiatrique. Les insomniaques chroniques traités ont un sommeil moins long et de plus mauvaise qualité que les patients identiques non traités.+++

Epidémiologie En soins primaires, les consultations pour "trouble du sommeil" représentent environ 3% des actes. Prévalence de l'insomnie dans la population générale varie selon les critères diagnostiques utilisés. Oscille entre 10 et 25%. Mais si on pose la question : "vous est-il arrivé de mal dormir ?". on peut obtenir entre 60 et 70 % Selon études épidémiologiques, les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes (prévalence multipliée par 1,5) Les plaintes pour insomnie augmentent avec l'âge : "c'est à partir de 65 ans que l'on commence à mal dormir"

Ce n’est généralement pas le motif principal de consultation Insomnie n'est pas souvent directement invoquée comme motif de consultation. Souvent à la fin de la consultation. évocation d'un trouble du sommeil, demande de renouvellement d'hypnotique sont souvent glissées en fin Ce mode de présentation entraîne une difficulté supplémentaire pour la gestion de cette plainte. Il est préférable de négocier une nouvelle consultation entièrement consacrée à ce problème.

A quoi rattacher le symptôme Parfois le patient associe son trouble à un événement précis et raconte volontiers tout ce qui touche à son insomnie. Peut refuser au contraire de parler de son trouble et se cantonner à la demande de médicaments. Nécessite du temps pour décrypter la plainte. Donc écoute attentive puis un entretien orienté pour déterminer le contexte et les caractères de l'insomnie

Les insomnies psycho-physiologiques transitoires sont très répandues, réactionnelles et durent en général moins de quatre semaines. plus fréquentes chez les personnes anxieuses prédisposées à l'insomnie.

Les insomnies psycho-physiologiques transitoires sont liées à une cause extérieure passagère bien déterminée : une douleur (affection bucco-dentaire, traumatisme), une modification temporaire de l'environnement (bruit, température inhabituelle, altitude), un changement important de fuseaux horaires, un événement de vie, (deuil, stress professionnel, préoccupations importantes, etc.)

Les insomnies "exogènes" durables certains médicaments. bêtabloquants, théophylline, corticoïdes, antiparkinsoniens, antituberculeux, parfois des antidépresseurs et/ou des anxiolytiques (effet paradoxal), consommation exagérée de thé, café, alcool ou dîner trop copieux. Rappel = l’exercice physique ou intellectuel intense le soir augmente le temps d'endormissement

Qu’est ce qui perturbe le sommeil d’une personne âgée ? Les causes des troubles du sommeil sont multiples chez la personne âgée et nécessitent une prise en charge individuelle. Si le médecin traitant est confronté à une personne âgée qui se plaint de son sommeil, il va diriger une longue anamnèse pour en dépister les causes somatiques (problèmes respiratoires, douleurs, problèmes gastro- intestinaux, levers fréquents pour aller aux toilettes, etc.) Atelier Sommeil

L’anamnèse comportementale Ne pas oublier d’interroger la personne qui vit avec : A t’il(elle) observé : des ronflements, des apnées du sommeil, des troubles du comportement pendant la nuit. Atelier Sommeil

l’anamnèse médicamenteuse Sachant qu’il vaut mieux prescrire des diurétiques le matin et pas le soir, Faire «l’inventaire » des différents médicaments pris notamment : les somnifères, les hypnotiques, les antidépresseurs, etc. Atelier Sommeil

Anamnèse de l’hygiène de vie les habitudes alimentaires, les boissons (café, thé, etc.). les séances avec ou sans sommeil le soir devant la télévision, pour terminer sur des renseignements concernant l’éclairage, le bruit la température de la chambre où elle va dormir

Bien prescrire Traitement de durée courte à la plus petite dose possible avec arrêt progressif et réévaluer. Expliquer au patient la nécessité de limiter la durée de traitement l'existence du possible effet rebond à l'arrêt du traitement. Traitement de durée courte à la plus petite dose possible avec arrêt progressif et réévaluer. Expliquer au patient la nécessité de limiter la durée de traitement et l'existence du possible effet rebond à l'arrêt du traitement.

Bien prescrire Insister sur l'hygiène du sommeil horaires réguliers, durée au lit limitée, détente avant le coucher Pas de sédatif en cas de troubles anxieux pour éviter un conditionnement associant anxiolytique et sommeil. Prévoir une consultation spécifique : prendre le temps Insister sur l'hygiène du sommeil (horaires régulières, durée au lit limitée, et détente avant le coucher) Eviter en cas de troubles anxieux de prescrire un sédatif au moment du coucher pour éviter un conditionnement associant anxiolytique et sommeil. Prévoir une consultation spécifique : prendre le temps

Le sevrage Dans les insomnies chroniques, si troubles psychiatriques majeurs ou d'affections organiques causales = 0, => proposer un arrêt progressif du traitement. Sevrage qu'avec l'accord du patient. Bouleverser le traitement, de manière autoritaire et sans adhésion du patient = préjudiciable avec risque de rompre la relation de confiance.

Le sevrage La prescription de minidoses avec les croyances qu'il y attache font que les inconvénients de supprimer le traitement sont > au risque de le poursuivre. Le sevrage ambulatoire doit être très progressif pour éviter le phénomène d'insomnie rebond. Il est contre-indiqué chez les patients qui présentent des troubles psychopathologiques susceptibles de se décompenser.

Les autres prescriptions Les autres alternatives médicamenteuses = médicaments symptomatiques qui n'ont pas réellement prouvé leur efficacité lors des essais cliniques. Mais inconvénient de laisser le patient dans sa dépendance psychologique au médicament.

Les autres prescriptions Leur utilité dans certaines situations est incontestable. Ils permettent de maintenir la relation thérapeutique, d'utiliser le temps comme allié diagnostique de suivre l'évolution de l'insomnie, sans recourir obligatoirement aux hypnotiques. de les prescrire lorsque la demande de médicaments est insistante alors que le retentissement sur le sommeil ou l'éveil est modéré ou absent. d’être utilisés comme "médicament de substitution"

Conclusion Les problèmes liés au sommeil sont courants dans la population âgée. Le vieillissement entraine divers changements physiologiques dans la structure du sommeil et des rythmes veille / sommeil. D’autres facteurs somatiques, psychologiques, sociologiques et culturels peuvent aussi perturber le sommeil des personnes âgées. Tous ces facteurs doivent être analysés avant d’envisager des examens complémentaires et la prescription d’un médicament « pour dormir »