SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE ET CANCER SOLIDE : à propos de 4 cas S Kadri (1); V Prendki (1) ; C Larroche (2); M Gérin (1); M Ziol (3); A Martin (4); J Stirnemann (1); R Dhote (2); O Fain (1); (1)Médecine Interne, Hôpital Jean Verdier, Bondy, (2) Médecine Interne, Hôpital Avicenne, Bobigny, (3) Anatomie-Pathologique, Hôpital Jean Verdier, Bondy, (4) Anatomie-pathologique, Hôpital Avicenne, Bobigny Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est caractérisé par une activation excessive des macrophages et des lymphocytes T conduisant à un état hyperinflammatoire. Le SAM acquis est associé à une infection, une hémopathie maligne, une maladie systémique, et de façon exceptionnelle à un cancer solide. Patients et Méthodes Nous rapportons quatre cas de SAM associé à un cancer solide. Résultats Il s’agissait de 2 femmes et 2 hommes, dont la moyenne d’âge était de 52 ans. Tous les patients présentaient une altération de l’état général fébrile, depuis plus de 10 jours. Le bilan biologique montrait une ferritine en moyenne à 5349µg/l (1293-10170), des triglycérides à 1.99mM (1.02-2.85), des LDH à 2086 UI (744-4375), une hémoglobine à 8.15 g/dl (6.5-9.5), des plaquettes à 30250/mm3 (6000-57000), une cytolyse et une cholestase pour 3 patients. Les signes d’hémophagocytose étaient mis en évidence sur la biopsie ostéomédullaire pour 2 patients, sur la ponction sternale pour le troisième et une biopsie hépatique pour le dernier. Pour l’un des patients, le bilan étiologique du SAM faisait découvrir un cancer du sein avec métastases multiples. Chez un autre, il révélait l’apparition de métastases d’un cancer de la vessie déjà traité depuis 2 ans. Les deux derniers patients étaient suivis pour cancer pulmonaire. Le traitement du SAM était celui du cancer (chimiothérapie et/ou radiothérapie), un patient avait reçu des immunoglobulines intraveineuses après échec des corticoïdes et un autre avait reçu des bolus de corticoïdes sous couverture antibiotique. Trois des quatre patients sont décédés en moyenne 170 semaines (2-144) après la découverte du SAM. Pour deux d’entre eux, le décès est directement rapporté au SAM. La patiente ayant le cancer du sein est toujours en vie et en cours de traitement. CD68 CK20 CK7 Biopsie hépatique d’un patient, traité pour un carcinome vésical, mettant en évidence une hémophagocytose ainsi qu’une infiltration tumorale intrasinusoïdale. a) on identifie une hyperplasie des cellules de Küpffer (flèches). b) Le cytoplasme des cellules de Küpffer (en brun sur l’immunomarquage par le CD68) renferme des hématies (flèches). c) Quelques groupes de cellules épithéliales aux noyaux irréguliers flottent dans les sinusoïdes (étoiles). d et e) Ces cellules expriment la cytokératine 7 et 20. Ce profil s’accorde avec une origine primitive vésicale. a b c d e Mme C Mr R Mme F Mr K Age 41 ans 57 ans 45 ans 64 ans Date diagnostic K 09/2009 2007 07/2001 12/2001 Type cancer Sein Vessie Bronches Epiglotte/Poumon AEG fébrile > 10 jours Oui LDH/CRP (UI/mg/l) 4375/127 1548/144 1678/263 744/272 Triglycérides (mM) 2,85 1,82 2,28 1,02 Ferritine (µg/l) 10170 4584 1293 Hb / Plaquettes (g/dl/mm3) 10,5/57000 8,6/40000 9,5/18000 9,4/6000 Biopsie diagnostiquant le SAM Biopsie ostéo-médullaire Ponction biopsie hépatique Ponction sternale/Biopsie ostéo-médullaire Ponction sternale Leucocytes (/mm3) 7500 47100 1000 ASAT/ALAT (UI) 280/135 35/29 30/115 29/19 Evolution En cours de Tt Décès Traitement Radiothérapie Chimiothérapie Cystectomie Chimiothérapie (3lignes) IgIV Corticothérapie forte dose chimiothérapie Discussion L’association SAM et cancer solide a rarement été rapportée dans la littérature entre 1979 et 2010, avec moins de 20 cas publiés de façon isolée portant avec une prédominance de mélanomes malins métastatiques (3 cas), de cancers gastriques (3) et de tumeurs germinales du médiastin (3). Cinq cas au moins survenaient dans un contexte infectieux surajouté (aspergillose pulmonaire invasive, infection à EBV, septicémie à Escherichia coli, Clostridium perfringens et Klebsiella), six cas semblaient être uniquement liés à l’étiologie cancéreuse. Ces différents cas cliniques ont pu mettre en évidence, comme chez nos patients, l’importance des biopsies dans l’apport diagnostique du SAM, et même du cancer et le court délai entre le diagnostic du SAM et le décès du patient. Chez nos patients, le diagnostic de SAM était fait avec retard, après avoir bien entendu éliminé une cause infectieuse chez ces patients immunodéprimés par le cancer, les traitements et/ou la dénutrition. Dans un cas, seule la biopsie hépatique a permis de diagnostiquer l’évolution métastastique du cancer. La ponction biopsie hépatique devrait être réalisée plus systématiquement devant l’apparition d’anomalies du bilan hépatique et peut permettre la mise en évidence de signes d’hémophagocytose et le diagnostic étiologique du SAM. La mortalité retrouvée chez nos patients se rapproche de celle des SAM secondaires aux hémopathies (80%). Conclusion Bien que les SAM associés aux tumeurs solides soient peu fréquents, il faut y penser devant une fièvre persistante chez un patient suivi pour cancer. Myers, Annals of internal medicine, 1988 Wong,The American Journal of Medicine 1992 Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. virginie.prendki@jvr.aphp.fr skadri@laposte.net