OBSERVATOIRE DE LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPOTHYROÏDIE EN FRANCE ETUDE ORCHIDÉE

Méthodologie et Objectifs L’objectif principal de cet observatoire est de documenter les modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie : Circonstances du diagnostic Bilan réalisé Modalités de prise en charge thérapeutique par le médecin généraliste et/ou l’endocrinologue L’objectif secondaire est d’estimer le nombre de patients traités par hormones thyroïdiennes Etude descriptive, de patients débutant un traitement par hormones thyroïdiennes pour hypothyroïdie, ou ayant débuté ce traitement dans les 6 derniers mois, avec un suivi prospectif jusqu’au 1er contrôle de la TSH après le début du traitement par HT

Médecins observateurs et caractéristiques des patients 254 MGs sur 500 et 82 endocrinologues sur 120 ont inclus au moins 1 patient. La répartition des médecins était comparable à celle de la base de sondage utilisée. 1284 patients ont été inclus dans l’étude entre le 30 octobre 2008 et le 5 février 2009. L’analyse a portée sur 1255 patients répondant aux critères d’inclusion. Caractéristiques générales des patients: Proportion des femmes: 84,4% et 1,6% étaient enceintes Age moyen: 52.82 16.30 ans. Les patients inclus par les généralistes étaient plus âgés (54 ans  16.14) que ceux inclus par les endocrinologues (50 ans  16.14) (p<0.001). Indice de masse corporelle: 25,83  4,95. Pathologies associées: HTA 27% Hypercholestérolémie 27, 9% Antécédents de tabagisme 22% Diabète 6,6%

Circonstances diagnostiques de l’hyperthyroïdie Circonstances du diagnostic d’hypothyroïdie Généraliste Nbre de patients = 835 Endocrinologue Nbre de patients = 420 p Suspicion d’hypothyroïdie devant des signes cliniques et/ou biologiques 673 (80,7%) 288 (68,6%) <0.001 Découverte d’un goitre 157 (18.8%) 40 (9.5%) Patient déjà connu pour une pathologie thyroïdienne associé ou non : 141 (16.9%) 121 (28.8%) Nodule thyroïdien 55 (6.6%) 27 (6.4%) Goitre euthyroïdien 29 (3.4%) 20 (4.7%) Cancer thyroïdien 9 (1.0%) 12 (2.8%) Hyperthyroïdie 34 (2.8%) 43 (10.2%) Autres circonstances 1 45 (5.3%) 52 (12.3%) 1: Inconnue, Bilan en cours, Goitre, Grossesse, Atrophie thyroïdienne, carence iodée, choc émotionnel, craniopharyngiome, dystrophie thyroïdienne multinodulaire, ethylotabagisme, familiale, Hypothyroïdie frustre, hématocèle, hypoplasie thyroïdienne, hypothyroïdie centrale, hypothyroïdie de carence, hypothyroïdie familiale, insuff rénale chronique diabète II, insuffisance anti hypophysaire, involution glande, ménopause, nodules thyroïdiens, périphérique, primitive, thyroïde d’involution, thyroïdite, thyroïdite non auto immune, thyroïdite sub aigue de de quervain, thyroïdite virale, vieillesse

Principales étiologies répertoriées Généraliste N = 254 Nombre de patients = 835 Endocrinologue N = 82 Nombre de patients = 420 Thyroïdite auto-immune Chirurgie Traitement par iode radioactif Hypothyroïdie médicamenteuse Traitements combinés Autres causes non iatrogènes ou non précisées

Signes cliniques d’hypothyroïdie rapportés N = 1255 patients Fatigue 89.0% Prise de poids 53.4% Signes digestifs 34.7% Intolérance au froid 33.2% Signes musculaires 27.6% Signes cutanés 24.8% Signes neurologiques 13.4% Signes cardiovasculaires 8.4%

Examens complémentaires de la thyroïde Généraliste Nbre de patients = 835 Endocrinologue Nbre de patients = 420 p TSH mUI/L Normes (0,4 – 4) 780 (94.8%) 356 (86.4%) Moyenne (écart type) 24.63 (114.28) 20.15 (39.31) Médiane 8.63 8.1 T4 libre (pmol/L) 426 (51.4%) 252 (60.9%) 0.0017 9.60 (9.85) 9.30 (6.92) 8.95 9.03 Anticorps anti-TPO réalisé réalisé 468 (59.4%) positifs 316: (67.6%) réalisé 289 (71.6%) positifs 210: (72.6%) <0.001 Anticorps anti-thyroglobuline réalisé 415 (54.0%) positifs 247 (59.5%) réalisé 190 (49.2%) positifs 122 (64.2%) 0.1692 Examens morphologiques Echographie thyroïdienne Scintigraphie thyroïdienne 652 (78.1%) 641 (98.3 %) 151 (23.2%) 304 (72.4%) 295 (97.0%) 29 (9.5%) 0.0252 0.2001

Posologie moyenne et durée entre chaque titration

Premier contrôle après traitement de la TSH et T4L N = 1208 patients (96%) TSH de contrôle réalisée après début du traitement (mUI/L) 1140 (94.4%) - Moyenne (SD) - Médiane 6.83 (43.66) - 3 T4 libre de contrôle réalisée après début du traitement (pmoI/L) 602 (49.8%) - Moyenne (SD) - Médiane 12.38 (10.98) - 12.77

Conclusion 1 Il s’agit de la première étude réalisée en France sur les modalités de la prise en charge initiale de l’hypothyroïdie. Deux causes émergent: la thyroïdite auto-immune dans un peu plus de la moitié des cas les hypothyroïdies secondaires à un traitement suppressif dans 20%, essentiellement la thyroïdectomie Le diagnostic repose sur la TSH, la T4 reste largement pratiquée dans 50%. Le résultat médian de 8,51 mUI/L montre que plus de la moitié des patients présente une vraisemblable hypothyroïdie fruste et la fréquence du dosage de T4 peut correspondre à ce contexte d’hypothyroïdie fruste. Ce bilan diagnostique comprend maintenant l’évaluation des anticorps antithyroïdiens, essentiellement anti-TPO mais aussi peut-être un peu trop largement les anti-Tg L’échographie, bien que non systématiquement recommandée, est plébiscitée par les médecins qui l’intègrent actuellement à leur bilan diagnostique. Lors des visites de suivi, la TSH est l’examen de référence mais la T4 reste réalisée dans la moitié des cas.

Conclusion 2 La Thyroxine (Lévothyrox®) est prescrite dans plus de 90% des cas. La posologie initiale et les paliers d’augmentation sont conformes avec les recommandations L’intervalle moyen entre chaque palier semble relativement long (6 semaines), comparativement aux recommandations (autour de 1 à 4 semaines) et aux faibles facteurs de risque cardio-vasculaires décrits dans la population traitée. Le premier dosage de contrôle de la TSH montre une amélioration franche de l’hypothyroïdie, puisque le résultat moyen est passé de 23,2 mUI/L avant la mise sous traitement à 6,8 mUI/L après en moyenne 84 jours Un dosage de la T4 libre a été réalisé pour la moitié des patients avec un résultat qui était en moyenne de 9.49 pmoI/L avant traitement à 12.38 pmoI/L deux mois et demi après traitement. Ces données donnent une base concrète pour faire évoluer les pratiques médicales d’une part et aussi pourquoi pas les recommandations de prise en charge.

Analyses complémentaires Tous les patients présentant une hypothyroïdie avérée ou fruste (315 patients) suivant la définition des recommandations ont été traitées par hormones thyroïdiennes Les taux TSH après 2 à 3 mois de traitement chez le médecin généraliste et l'endocrinologue ne sont pas statistiquement différente (8.03 versus 4.55 p=0.13). Les médianes sont peu différentes (3,1 chez les généralistes et 2,5 chez les endocrinologues) Les résultats des taux de TSH et T4L ne sont pas modifiés par l’exclusion des hypothyroïdies iatrogènes de l'analyse Parmi les patients éligibles, 232 ont présenté un goitre isolé et 73 un nodule. Les taux moyen de TSH n’ont pas montré de différence statistiquement significative, bien que moins élevé avant et après traitement pour les patients avec goitre ou nodule avant traitement. Les taux de T4L n’étaient pas différent En cas de Thyroïdite auto-immune les dosages des anticorps ont été réalisés à 79.8% pour Ac anti-TPO et 65.8% pour les Ac anti-Tg avec un résultat positif respectif de 69.2% et 50.7%

Analyses complémentaires Parmi les 1146 patients pour lesquels le dosage des Ac anti-TPO et anti-Tg est renseignée, 51,4% des patients (589) ont eu les 2 examens, 36,6% (419) n’ont eu aucun des 2 examens, 11,1% (127) ont eu un dosage des anticorps anti-TPO et seulement 1% (11) ont eu seulement un dosage unique des anticorps anti-thyroglobuline La prescription de scintigraphie augmente chez le MG avec l’âge du praticien : 13,3% des patients inclus par les MG de moins de 45 ans, 21,6% des patients inclus par les MG âgés de 45 à 55 ans et 30,6% des patients inclus par les MG âgés de plus de 55 ans (p=0,0012) L’apport de conseils peut être un facteur explicatif de l'atteinte des objectifs (particulièrement prise du traitement à jeun et importance de l'observance). La moyenne de la TSH est de 3,58 (médiane à 2,6) à 3 mois chez les sujets pour lesquels un conseil a été donné et de 7,85 sans conseil (médiane de 3,0), mais la différence n’est pas statistiquement significative (p=0,10). L’analyse comparative des modifications de posologies rapportées au poids du patient selon la spécialité du médecin ne montre pas de différence entre eux

Pr Delemer B. Professeur Endocrinologie - Diabète CHU Reim s Dr Landron F. Médecin Merck Serono Lyon Dr Aubert J. Médecin généraliste - Pr ass Med Gen Univ Paris Diderot Dr Nys P. Médecin Endocrinologue - Médecin attaché Beaujon Paris Dr Bouee S. Médecin Epidémiologiste, Santé Publique CEMKA EVAL et les 336 médecins observateurs