1922-1924 1ers patients diabétiques traités par insuline porcine

Deux longs chemins qui vont se rejoindre??….. I n s u l i n Nous sommes ici 1922: Insuline 1926: Glycosurie Boucle fermée 1993 : DCCT Pompes patch Pompes + mesure continue 1979 : Pompes 1971: Lecteurs glycémiques 1983: Stylos et Génie génétique 1980 : HbA1c Pompes implantables Greffes d’îlots 1997: Analogues 2000: Mesure continue ASG We are on a peth to automated blood glucose control. The workload of health care personnel will stay high through the current “self-management” stage. Only when useful devices begin to assist users in making day to day control decisions will A1c levels fall and the medical workload lessen.

1400 diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans DCCT : Un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de microangiopathie et de progression de la microangiopathie 1400 diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans 50 % schéma conventionnel à 2 injections 50% schéma multi-injections ou pompe à insuline Retinopathie 15 Néphropathie 13 Neuropathie 11 Microalbuminurie 9 Risque Relatif 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1C (%)

Et depuis les conclusions du DCCT ??? Quelques valeurs moyennes d’HbA1c : 8.6% chez 396 Canadiens en 1995 9.7% chez 1120 enfants allemands en 1996 9.7% dans l’étude U.S. NHANES III, 1988 to 1994 8.6% chez 2873 enfants et ado européens en 1997 9.2% chez 62 Canadiens en 2004 8.4% dans l’étude EDIC (prolongation du DCCT) Unfortunately, A1c levels, a measure of glucose control over the previous 6-8 weeks, have not changed much since the DCCT results were published. A1c levels have certainly not reached the goal of 6.5% that is considered safe. L’objectif d’HbA1c < 7 % semble bien difficile à maintenir Conclusion : les outils ne sont pas adaptés...

P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004 Maintenir une HbA1c < 7 % implique : 1°) Multiplier les contrôles glycémiques 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2 14 Nombre de contrôles/j HbA1c De multiplier les contrôles glycémiques 368 sujets peptide C négaitfs sous insulinothé par pompe ou multiinjections objectifs glycémiques stricts 1g/l P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004

2°) Afin d’adapter au mieux les doses d’insuline 3°) Multiplier les bolus ou les injections 4°) Gérer l’alimentation à chaque repas 5°) Pratiquer une activité physique adaptée 6°) Gérer les réserves d’insuline, d’aiguilles, de bandelettes… 7°) Poireauter dans la salle d’attente du médecin traitant et…du diabétologue 8°) Eviter, détecter et gérer les hypoglycémies et les hyperglycémies

Et vivre « normalement »…

HbA1c = 6.6 % HbA1c = 6.7 % Patient 1 Patient 2 R. Derr et al: Diabetes Care, 26: 2728-33, 2003

LES NOUVEAUX OUTILS : 1°) Une éducation mieux structurée et plus accessible 2°) Des associations de patients plus présentes et actives 3°) Une alimentation qui n’est plus un « régime » d’interdits 4°) Des lecteurs glycémiques plus ergonomiques 5°) Le principe d’une insulinothérapie « à la carte » 6°) Un catalogue d’insulines « actualisé » 7°) La mesure de la glycémie en continu

A- LES ANALOGUES RAPIDES DE L’INSULINE ont remplacé les insulines ordinaires NovoRapid ou Humalog ® Human Actrapid ® (0.2 U/kg) Durée d’action (minutes) insulinémie (pmol/l) 500 400 300 200 100 60 120 180 240 360 420 480 540 600 -60 48 min 123 min Début d’action plus rapide Injection juste avant repas ou après Pic d’action plus net Moins d’hyper post-repas Durée d’action plus courte Moins d’hypoglycémie

B- LES SCHEMAS A 2 INJECTIONS DE PRE-MIX (Profil ou Mixtard) SONT ABANDONNES. P dej Diner Déj Incompatible avec : Un bon équilibre Une vie sociale normale Mais restent utiles dans certains type 2

C- UN PEU MIEUX AVEC LES PRE-MIX ANALOGUES RAPIDES : (Humalog Mix 50 et 25 et Novomix 30) et avec analogue rapide au déjeûner P dej Dej Din Inconvénients : Pas de liberté d’horaires (repas, lever) Pas d’adaptation possible selon la glycémie du matin et du soir.

D- DEVELOPPEMENT DES SCHEMAS MULTI INJECTIONS P dej Dej Diner NPH matin et soir Adaptation NPH selon glycémies de la veille Analogue rapide Adaptation analogue rapide selon glycémie du moment D- DEVELOPPEMENT DES SCHEMAS MULTI INJECTIONS

Schéma « basal – bolus » Analogue lent : Lantus® Analogue rapide Analogue lent : Lantus - Durée d’action parfois < 24 h P dej Dej Din Avantages : Cinétique plus physiologique Liberté d’horaires +++ Pas de remise en suspension Limites : Glycémies au réveil variables

Solution si la durée d’action de la Lantus est trop courte Analogue rapide Le midi : Humalog Mix 50 ou Novomix 30 Analogue lent : Lantus P dej Dej Din

Schéma « basal-bolus » analogue lent Lévémir ® Analogue rapide Analogue lent : Lévémir P dej Dej Din Avantages : Cinétique plus physiologique Liberté d’horaires Meilleure reproductibilité Limites : Durée d’action plus courte que la lantus 2 injections le + souvent

E- LA POMPE A INSULINE EN AMBULATOIRE Quelles indications ? Echec d’une insulinothérapie optimisée bien conduite Difficultés d’adapter l’insuline basale Alternance d’hypoglycémies et d’hyperglycémies gênantes Choix et motivation du patient ++++ Quelles contre-indications ? Patient non compliant, ASG insuffisante, hygiène… Instabilité psychologique et pathologies psychiatriques Isolement familial et social Cécité ou surdité sévère Rétinopathie sévère non stabilisée par le Laser HbA1c > 10% ??

Quels résultats ? Amélioration de la qualité de vie - plus grande flexibilité - pas d’injection Mais : plus grande vigilance +++ ASG renforcée Risque d’acido-cétose plus grand 2) Meilleure stabilité glycémique vs multi injections Mais pas toujours… Et la baisse d’HbA1c est modeste (- 0.4 à - 0.9 % en moyenne) Bien poser les indications Et évaluation annuelle des bénéfices : - motivation du patient? - nombre d’incidents métaboliques (acido-cétose++) - qualité de vie ?

7°) La mesure de la glycémie en continu LES NOUVEAUX OUTILS : 1°) Une éducation mieux structurée et plus accessible 2°) Des associations de patients plus présentes et actives 3°) Une alimentation qui n’est plus un « régime » d’interdits 4°) Des lecteurs glycémiques plus ergonomiques 5°) Le principe d’une insulinothérapie « à la carte » 6°) Un catalogue d’insulines « actualisé » 7°) La mesure de la glycémie en continu

« Vous pouvez le prendre 1 ou 2 jours en hospitalisation pour ré-équilibrer son diabète? » « Ré-équilibrer » un diabète c’est d’abord identifier le type de déséquilibre : hyper permanent hypo fréquentes alternance des 2 déséquilibre ponctuel et reproductible déséquilibre anarchique Puis rechercher une ou des causes curables : technique injection, fiabilité du lecteur glycémique adaptation des doses resucrages excessifs ou apports glucidiques irréguliers objectifs glycémiques erronnés activité physique mal gèrée pathologie intercurrente schéma inadapté etc….

L’hospitalisation est rarement le lieu idéal pour ré-équilibrer un diabète de type 1 Plus intéressant : la mesure continue de la glycémie en ambulatoire CGMS Medtronic et GlucoDay Menarini Mesure de la glycémie dans le tissu sous-cutané pendant 4 à 5 jours consécutifs 228 mesures /jour

Analyse des courbes en intégrant : L’heure et la dose d’insuline L’heure des repas et des activités physiques

avec rebond hyper au réveil Hyper après déjeuner Hypo nocturnes avec rebond hyper au réveil

???

Medtronic Guardian RT Lecture en temps réel Radio connection entre le sensor et le moniteur Alarmes hypo et hyper

Medtronic Guardian RT

LE PROFIL IDEAL…. Jamais rencontré!

LE PROFIL IDEAL…. Jamais rencontré! Car les outils, malgré les réels progrès, restent inadaptés. Ce n’est pas la faute du patient mais bien de la technologie QUE PEUT-ON ESPERER ? Dans les domaines: 1°) de l’administration de l’insuline? 2°) vers une boule fermée ?

1°) LES MODES D’ADMINISTRATION DE L’INSULINE a) Par voie bronchique : Exubéra ® (Pfizer et Sanofi Aventis) Quel bénéfice dans la « vraie vie » (hors protocoles…)?? C’est gros! C’est moins précis qu’une injection sous cutanée Innocuité pulmonaire à long terme ?? D’autres dispositifs sont en développement…

b) Les pompes implantables Expérience française (EASD 2006) 137 patients suivis pendant 4 ans Diminution de l’HbA1C Moins d’hypo et hyper sévères Incidents : 5 blocages 4 problèmes de batterie 5 problèmes au site d’implantation 3 encapsulations du cathé péritonéal Technique intéressante pour des diabètes très instables malgré multi-injections ou pompe sous cutanée. Mais technique lourde

c) Les pompes patch ??!! Insuline stockée dans un patch autocollant muni d’un fin cathéter; A changer tous les 3 jours; Moniteur externe pour les règlages;

2°) Vers une connection fermée mesure continue de la glycémie pompe à insuline asservie à la mesure Nombreuses firmes sur le coup. Le projet le plus abouti : Minimed paradigme real Time (association Guardian et pompe)

Affichage en temps réel des glycémies et surtout des récentes variations ++++

Autre voie en développement : Aiguilles à double courant : diffusion d’insuline et capteur pour mesure continue de la glycémie

Nous serons ici 1993 : DCCT I n s u l i n 1922: Insuline Pompes ASG 1922: Insuline 1926: Glycosurie 1979 : Pompes 1971: Lecteurs glycémiques Boucle fermée 2000: Mesure continue 1997: Analogues 1983: Stylos et Génie génétique 1980 : HbA1c Pompes implantables Greffes d’îlots Pompes patch Pompes + mesure continue 1993 : DCCT We are on a peth to automated blood glucose control. The workload of health care personnel will stay high through the current “self-management” stage. Only when useful devices begin to assist users in making day to day control decisions will A1c levels fall and the medical workload lessen.

CONCLUSIONS Deux types de recherches qui ne s’excluent pas : Contrôler à 100% le diabète de type 1 ? Pompe implantée avec mesure continue et asservissement complet de la pompe. 2) Guérir le diabète de type 1 ? Thérapie génique et Greffes d’îlots.

LA BOUCLE SERA BOUCLEE !!!!