« La chute chez la personne âgée» Cas clinique

Motif d’arrivée aux Urgences Homme de 91 ans, vient pour chute avec TC sans PC Est resté au sol près de 2 heures Dit avoir depuis quelques temps des « faiblesses dans les jambes » mais pense avoir glissé.

Les ATCD Adénome de prostate Infection urinaire récidivante Pas de notion d’allergie Tabac: Stop depuis de nombreuses années (pas de quantification) OH: ¼ de vin par jour D’autre part, on note une AEG depuis 3 mois avec anorexie et amaigrissement (-3kg)

Mode de vie Patient , veuf depuis 10 ans, 2 enfants, vit dans un foyer logement IDE 1 fois par semaine Aide ménagère Marche avec une canne Ancien agriculteur

Traitement à l’entrée Pipram R fort (quinolone) depuis le 12/06 Chibroproscar R ( pour l’hypertrophie de la prostate) Cetornan R (AA pour sujets dénutris)

Aux Urgences (1) L’examen clinique Pulmonaire: FR: 21 bpm Tirage sus claviculaire Pas de cyanose Diminution du MV dans les 2 champs Matité droite sans foyer TA: 14/7 Pouls: 88 bpm T°:38,2°C Examen cardiaque et neurologique sans particularité Abdomen souple, sensible à la palpation

Les examens complémentaires aux Urgences (1) Bio: GR: 4,1 M Hb:9,2 g.dl (VGM:72) Plq: 372000 GB: 14900 CRP: 114 urée: 9 Créat: 122 µmol Na+: 137 K+:4.9 Cl-:99 Ra:28.9 CPK: 1314 Myoglobine:5500

Examens complémentaires aux Urgences (2) Radio du thorax du 30/06/ - Epanchement pleural droit majeur - Augmentation de la silhouette cardiaque

Examens complémentaires aux Urgences (3) Radio du bassin, Radio du rachis lombaire Radio du coude ne montrent pas de lésions osseuses.

Liste des problèmes aux Urgences Chute avec Rhabdomyolyse Epanchement pleural droit abondant Anémie microcytaire à 9,2 g/dl Syndrome inflammatoire

Quelles sont vos Hypothèses

Hypothèses Facteur précipitant intrinsèque Evénement pathologique (pneumopathie) favorisant la chute? Malaise d’origine cardiaque? Cause vasculaire? Cause neurologique? Pleurésie néoplasique (AEG, Sd inflammatoire) Cause iatrogène?

Hypothèses (2) Facteur extrinsèque (chute mécanique)?

Dans le service. Patient conscient, coopérant, alterne des phases d’agitation, de calme et de confusion A l’examen on note des BDC réguliers mais assourdis, dyspnée et tirage sus claviculaire Le MV est très diminué à dte avec matité base dte Coude droit et région lombaire douloureux Le reste de l’examen est sans particularité

Quels examens complémentaires demandez vous?

Biologie dans le service Iono: sans particularité sauf hypoalbuminémie NFS: GR:3,9M Hb:8,9 g/dl VGM: 72,1 Plq: 345000 GB:10100 (8858PNN; 596lymph; 586 mono;40 PNE, 20 PNB) Fonction rénale urée9,3 créat: 123 EPP :hypoalbuminémie avec augmentation des alpha 1 et 2 globulines hypergammaglobulinémie polyclonale GdS : Hypoxie Normocapnie Hémocultures : en cours

Examens complémentaires(1) 02/07: Ponction de l’épanchement pleural Ponction évacuatrice (2l) Liquide inflammatoire à prédominance d’éléments mononuclées (80% lymph). Pas de cellules malignes Exsudat (prot:43g/l) Pas de mycobactéries, Pas d’acide hyaluronique

Examens complémentaires (2) Radio de contrôle après la ponction 02/07/ Diminution de l’épanchement Pas de pneumothorax

Examens complémentaires (3) Fibroscopie gastrique pratiquée devant l’anémie microcytaire Oesophagite banale stade I Pas de varice oesophagienne, pas de trace de sang Echo doppler des vx du cou: RAS

Examens complémentaires (4) TDM thoracique du 10/07/03: Epanchement pleural droit de la base pulmonaire à l’apex Atelectasie lobaire inf dte ADP médiastinales infracentimétriques

TDM sans injection (1)

TDM sans injection (2)

TDM sans injection(3)

Examens complémentaires (5) Fibroscopie bronchique: Aspect néoplasique avec sténose infranchissable de la branche lobaire inf dte Bourgeon néoplasique faisant irruption dans la Nelson droite. Pas de biopsie réalisée (mauvaise tolérance à l’examen) Aspiration (Anapath): pas de cellules malignes

Que décidez vous?

Dans le service 16/07: Compte tenu de la clinique et du résultat de la fibroscopie bronchique, le diagnostic de cancer bronchique est retenu Mise en place d’un traitement palliatif avec la transfusion de 2 CGR pour améliorer les symptômes du patient. 22/07: Reconstitution de l’épanchement pleural, aggravation de l’état respiratoire du patient Décès dans la nuit du 31/07 au 01/08

Conclusion Patient de 92 ans, autonome, présentant une AEG depuis trois mois avec amaigrissement dus à un cancer bronchique diagnostiqué à l’occasion d’une hospitalisation suite à une chute. Le patient est décédé dans le service le 01/08/03.

La chute chez le sujet âgé Responsable à court terme de 12000 décès par an et constitue un facteur important d’entrée dans la dépendance par peur d’une nouvelle chute La chute est la conséquence de plusieurs facteurs: Facteurs prédisposants (pathologies chroniques et csq du vieillissement) Facteurs précipitants (intrinsèques et extrinsèques)

Facteurs prédisposants Atteinte neurologique: (vasculaire, tumorale, dégénérative…) Affections neuromusculaires Affections ostéoarticulaires Atteinte sensorielle Syndrome dépressif Dénutrition (diminution de la force musculaire)

Les facteurs précipitants intrinsèques = Tout événement pathologique Malaise/ PC d’origine cardiaque: (IDM, EP, tble du rythme, de conduction) Cause vasculaire: (HypoTA orthostatique, vagal, hypersensibilité du sinus carotidien) Cause neurologique (AVC, HSD, état confusionnel) Cause métabolique (hypercalcémie, hypoglycémie, trouble de la kaliémie) Cause iatrogène+++

Les facteurs précipitants extrinsèques = facteurs environnementaux: Chaussures inadaptées Mobilier encombrant Sol mouillé ou glissant Salle de bain et WC inadaptés Obstacle au sol

CSQ de la chute chez le sujet âgé CSQ traumatiques CSQ psychomotrices (perte des réactions d’adaptation posturales) Trouble de la statique Rétroplusion Perte du temps unipodal dans la marche CSQ psychologiques

PEC du sujet après une chute (1) Caractérisation et ttt des lésions dues à la chute (examen clinique et EC) Recherche de la cause de la chute et ttt Evaluation des CSQ de la chute pour limiter les effets psychologiques et pschomotrices

PEC du sujet après une chute (2) Evaluer le risque de récidive Nb de chutes antérieures dans les 3 mois Impossibilité de se relever Station unipodal moins de 5 sec Score de Tinetti inferieur à 20 Timed and go supérieur à 20 sec Altération des réactions d’adaptation posturales Arrêt de la marche quand le sujet parle

PEC du sujet après une chute (3) Réadaptation fonctionnelle Psychothérapie de soutien Evaluation médico-sociale (aide au maintien à domicile dans de bonnes conditions: EGERI à Nîmes)