Prescription, âge et qualité ? Sujet âgés, malades Polypathologie = polymédication = iatro-pathologie Sur, sous, mauvaise utilisation = morbimortalité plus élevée 3 grands problèmes: Maladies CV Démences Facteurs de risque: diabète, HTA O.Henry Hôp. E.Roux-APHP 94 Limeil-Brevannes Septembre 2007

Morbi-mortalité cardio-vasculaire

Malades fragiles et polypathologiques SSR E.Roux en 2003: 84 ans Plus de 4 affections/ patient 70% de troubles cognitifs 1 malade sur 2 avec affection CV 1 malade sur 2 avec trouble nutritionnel 1 malade sur 2 avec incapacité au moins 1 malade sur 2 avec troubles de la marche

Une population exposée Les plus de 65 ans: 15% de la population et 1/3 des prescriptions Chez ces plus de 65 ans: La moitié consomment entre 1 & 4 Medts/J 38% entre 5 et 10/J 1% plus de 10 11% aucun… Chez plus de 80 ans, 20% hospitalisations par accident iatrogène Nolan L et al, JAGS 1988 Lesourd et al, ann med interne, 2002

Étude ENEIS, 2006 Admissions associées à des évènements indésirables liés aux soins dans des établissements de santé, 3 mois 4839 patients, 191 avec effet indésirable (4%), système digestif le plus souvent atteint, puis système nerveux et cœur 2% évitables Les plus de 65 ans: plus de la moitié des effets indésirables Extrapolation à la France: 315000 à 440000 séjours/an causés Par des effets indésirables, 125000 à 205000 évitables Djihoud, BEH 2006

Quels facteurs de risque? Age Modifications des relations médicaments -organisme Plusieurs maladies chroniques Poly-médication ATCD d’effets indésirables Poids faible Certains médicaments: Cardio-vasculaires Psychotropes AINS

Vieillissement et ses conséquences (1) Vitesse de résorption ralentie, avec pic plasmatique plus tardif Baisse de l’eau totale (-10%) La masse maigre diminue et la masse grasse augmente: volume de diffusion diminue pour hydrosolubles et augmente pour lipo-solubles Anomalies des récepteurs et de la transmission du signal

Vieillissement et ses conséquences (2) Baisse de la filtration glomérulaire: état d’équilibre et élimination plus longs = espacer les prises Elimination rénale estimée par la clearance de la créatinine Baisse du débit sanguin et de la clearance hépatiques modestes sauf si: hypovolémie, alitement Problèmes de l ’inflammation et de l ’hypo-albuminémie: baisse de la synthèse hépatique, et baisse des capacités de métabolisation hépatiques

Connaître le malade à risque Troubles mnésiques Syndrome démentiel débutant Syndrome inflammatoire prolongé ( >15 jours, risque de défaillances viscérales) Alité et fébrile Déshydraté Malnutri Polypathologique (>2 affections) Polymédication (>2 médicaments) Statut socio-économique précaire

Connaître les risques liés à la prescription Polymédication - car polypathologie - plusieurs prescripteurs - pas de coordination - autoprescription si insatisfaction Médicaments sans indication ou sans efficacité démontrée Bénéfice/risque mal évalué, drogue inappropriée Galénique inadaptée - suppositoires, gouttes, collyres, comprimés « secables »

Connaître les risque liés à la prescription (2) Objectif(s) inadapté(s) (Hypertension, anticoagulants), schémas thérapeutiques complexes, absence d’explications Doses incorrectes à adapter aux capacités d’élimination (rein).

La poly-médication existe… 21 Cps/j + 2 amp + 5 gouttes

A l’hôpital aussi… 25 Cps/J

Et la sous-prescription? Chez 2014 résidents de plus de 65 ans, en maison de retraite (USA), Ont été jugés inadaptés les traitements des maladies suivantes: Insuffisance cardiaque: 62% (non traités par IEC) IDM: 60% (sans aspirine & 76% sans  -) AVC: 37% (sans anticoagulants ou anti-aggrégants) Ostéoporose: 61% (sans calcium) Sloane & al;Arch Intern med 2004

Prescriptions et troubles cognitifs Prés de 90% des malades de 85 ans ont un TT au long cours Indications mieux posées chez non déments Nbre de drogues augmentent avec âge et troubles cognitifs Inadéquation augmente avec nombre de produits Patients déments: plus de diurétiques, laxatifs, anti-psy et anti-dépresseurs patients non déments: médicaments CV +++ Anticholinergiques plus fréquents chez déments: anti-spasmodiques, anti-dépresseurs, anti-psychotiques, anti-parkinsonniens Plus souvent 2 médicaments ou plus de la même classe: laxatifs, sédatifs, anxiolytiques, anti-psychotiques.

Surveillance : quels symptômes? cardio-vasculaires = 25% Neuroloqie Malaises, chutes Antihypertenseurs, Confusion, troubles de la vigilance psychotropes, anti-diabétiques Cardio-vasculaires Hypotension orthostatique ++ Med neuro, cardio-vasculaires Troubles du rythme Digoxine, antiarythmiques, collyres, ß- Œdème des membres inférieurs Antagonistes calciques Métaboliques : - Hypo, hyperkaliémie Laxatifs, diurétiques, IEC - Insuffisance rénale

Surveillance : (2) Digestives (11%) Anorexie Nausées, vomissements Digitaliques, diurétiques, vit D Oesophagite, gastrite, ulcères AINS, corticoïdes Cutanées (11%) Eruptions, urticaires, érythrodermies Antibiotiques Urologiques Incontinence urinaire Beta-bloquants, anticholinergiques diurétiques

Règles de prescription Toute thérapeutique prescrite l’est sur une indication connue En cas de polypathologie, des priorités sont établies et mentionnées dans le dossier Le rapport bénéfice/risque est clairement évalué pour tous les produits La posologie est adaptée aux capacités d’élimination du patient, la durée est précisée. La présentation est adaptée à l’état clinique et/ou intellectuel

Règles de prescription (2) L’observance est régulièrement évaluée d’après l’état clinique et les fonctions supérieures L’automédication est systématiquement recherchée. Suivi avec indicateurs d’efficacité et de tolérance (dosage sérique,..) Tout traitement est systématiquement réévalué Toute modification de l’état clinique, tout symptôme conduit à analyser les thérapeutiques

Données disponibles sur le site de l’HAS

Conclusion Expliquer +++ Coordonner Evaluer