Vaccinations: les nouvelles recommandations du HCSP Daniel Floret Professeur Emérite Université Claude Bernard Lyon1 Hygiène, Risques et Qualité chez la personne âgée- Lyon- 24 Septembre 2013

Conflits d’intérêt Président du Comité Technique des Vaccinations/ Haut Conseil de la Santé Publique Déclaration Publique d’Intérêt consultable sur www.hcsp.fr

Elaboration des recommandations La politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier vaccinal après avis du Haut Conseil de la santé publique Les recommandations vaccinales ne sont pas des vérités révélées… Loi de santé publique- 9 août 2004

Le CTV Structure d’expertise du HCSP pour les problèmes de vaccination Composé de: 17 personnalités qualifiées nommées pour 4 ans représentant les spécialités intéressées à la vaccination (infectiologues, pédiatres, SP, immunologistes, MG, gériatre…1sage femme, 1 sociologue Des membres de droit représentant les agences du Ministère de la Santé ou d’autres ministères, notamment InVS, ANSM, INPES

Le CTV Répond aux saisines (le plus souvent de la DGS) ou auto saisines Met en place des groupes de travail pluridisciplinaires qui préparent des projets d’avis et de rapport Votés en séance plénière du CTV Validés par la Commission spécialisée Maladies Transmissibles du HCSP

Les étapes ultérieures Floret D ADSP Juin 2010

Calendrier vaccinal 2013 profondément modifié, suite à l’avis du HCSP, dans un but affiché de simplification Les modifications concernent le nourrisson (suppression d’une dose de DTCaP-Hib-HBs, rappel avancé à 11 mois), l’enfant (adjonction d’un rappel coquelucheux à 6 ans), l’adolescent (vaccination HPV entre 11 et 14 ans, suppression du rappel de 16-18 ans) et l’adulte

Les rappels de l’adulte Deux principes: Passer d’une logique d’intervalle (rappels décennaux) à des rappels à âge fixe (plus faciles à mémoriser Espacer les rappels car la durée de protection des vaccins dépassent largement les 10 ans (pas de rappel chez l’adulte en Angleterre si schéma complet dans l’enfance) Le premier rappel est à 25 ans (âge clef vis-à-vis de la coqueluche). Rappel dTcaP

Amanna IJ, & al. Duration of humoral immuty to common viral and vaccine antigens. N Engl J Med 2007; 357: 1903-15 Suivi 5 à 26 ans de 45 adultes (m 37± 8 ans): un dosage annuel d’anticorps (630 sérums)

Les rappels de l’adulte Les rappels ultérieurs de dTP sont à 45 et 65 ans (en co-administration avec la grippe) Au-delà de 65 ans, du fait de l’immunosénescence, on revient à des intervalles de 10 ans soit 75, 85, 95…ans

D.Floret

Autres modifications Vaccinations ciblées (BCG, Hépatite A, varicelle) inchangées. Grippe: ajout des hépatopathies chroniques avec ou sans cirrhose Rattrapage vaccinal (ROR, MenCC, hépatite B, coqueluche) inchangé. HPV rattrapage limité à 19 ans révolus

Un sujet de controverses: la grippe Recommandations du calendrier vaccinal applicables aux résidents des EHPAD: Personnes âgées de 65 ans et plus Les personnes atteintes de maladie chroniques (respiratoires, cardio-vasculaires, neurologiques…) qui favorisent les complications de la grippe Les personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement quel que soit leur âge Recommandations du calendrier vaccinal relatives au personnel: professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque

Les risques: épidémies et infections nosocomiales grippales Pas de données françaises disponibles dans les EHPAD Données InVS sur les grippes nosocomiales: (Infections nosocomiales grippales et soignants, France, 2001-2010. I Bonmarin & al BEH 2011; 35-36: 378-81): dans la plupart des cas, les soignants sont impliqués et à l’origine de l’épisode Couverture vaccinale des résidents non connue, probablement élevée

La vaccination à l’hôpital BEH 2011; 35-36: 371- 5 Pas de donnée spécifique sur les moyen-long séjours ou EHPAD dans cette étude

Couverture vaccinale en EHPAD (enquête InVS 2007- 2008)

Un discours actuellement peu audible Améliorer la couverture vaccinale des personnes âgées (actuellement de l’ordre de 60% chez les personnes > 65 ans et plutôt en baisse depuis 2010) Améliorer la couverture vaccinale des soignants voire la rendre obligatoire… Des études récentes affectent la crédibilité de ce discours

L’efficacité de la vaccination grippale chez les personnes âgées est mise en question! Pas d’évidence de protection chez les personnes ≥ 65 ans.(Osterholm MT & al. Lancet ID 2012; 12: 36-44) Etudes de mauvaise qualité ne permettant pas de conclure à l’efficacité de la vaccination chez les personnes ≥ 65 ans (Jefferson T & al. Cochrane 2010) Les études sont entachées de biais qui majorent l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées (Simonsen L & al. Lancet ID 2007; 7: 658-66; Hottes TS & al. PLoS ONE 2011; 6: e22618. doi:10.1371/journal.pone.0022618)

Une méta analyse qui fait mal! This review does not provide reasonable evidence to support the vaccination of healthcare workers to prevent influenza in those aged 60 years or older resident in LTCIs.Thomas RE, & al. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD005187. DOI:10.1002/14651858.CD005187.pub4. En fait, cette étude (comme les autres) montre surtout que la qualité des études disponibles ne permet pas de démontrer une efficacité, ce qui ne facilite pas la communication

La coqueluche Recommandations pour les adultes: 1 seule dose dTcaP (pour l’instant): 25 ans Stratégie du cocooning: personnes au contact de nourrissons < 6 mois En milieu professionnel: personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD. Dans le cadre du rattrapage, proposer la vaccination sans attendre le prochain rappel dTPolio, respecter un intervalle d’au moins deux ans avec l’administration de ce dernier rappel. En cas de survenue de cas groupés en collectivité, ce délai peut être ramené à un mois

Couverture vaccinale coqueluche chez les soignants Pas de données spécifiques pour les EHPAD ni Moyen/Long séjour BEH 2011; 35-36: 371- 5 Pas de données spécifiques dans les EHPAD ou les structures de Moyen/Long séjour

Coqueluches nosocomiales 89 épisodes signalés (308 cas), 2 décès 17 épisodes dans des structures de soin moyenne-longue durée accueillant des personnes âgées 62% concernaient exclusivement les PS, 19% PS et patients Un soignant est à l’origine de la contamination dans 56% des cas Belchior E, & al. BEH 2011; 35-36: 381-4

Infections à pneumocoque Risque élevé d’IIP chez les personnes âgées Calendrier vaccinal 2013: liste de maladies chroniques justifiant cette vaccination (Vaccin Pneumo 23) cette vaccination doit être proposée particulièrement aux personnes de cette liste qui ne l’ont pas reçue lors de leur entrée dans les structures de soins ou d’hébergement collectif qui les concernent

Révision de la liste: Immunodéprimés: vaccin Prevenar13 (puis Pneumo 23) Non immunodéprimés: vaccin Pneumo 23 cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème asthmes sévères sous traitement continu insuffisance rénale hépatopathies chroniques d’origine alcoolique ou non diabète non équilibré par le simple régime patients présentant une brèche ostéo-méningé ou candidats à des implants cochléaires (vaccin Prevenar 13)

Nouvelles recommandations pneumocoque Les personnes âgées sans co-morbidité ne relèvent pas de la vaccination (doutes sur efficacité du vaccin non conjugué, pas de données sur les pneumonies pour le vaccin conjugué) Pas de données permettant de recommander des revaccinations

Hépatite B: nouvelles recommandations (suite avis du HCSP du 12/12/2012)

Ac anti-HBc non détectés Attestation d’un résultat, même ancien, montrant des Ac anti-HBs > 100 UI/l OUI NON Dosage Ac anti-HBc et anti-HBs Ac anti-HBc non détectés Ac anti-HBc détectés Vaccination menée à terme et documentée Dosage Ag HBs et ADN VHB OUI NON Ac anti-HBs Ac anti-HBs Ac anti-HBs ≥ 10 UI/l et Ag HBs Θ ADN VHB Θ Ac anti-HBs < 10 UI/l et Ag HBs Θ ADN VHB Θ ≥ 10 UI/l < 10 UI/l < 10 UI/l ≥ 10 UI/l et ≤ 100 UI/l Compléter le schéma vaccinal Effectuer des injections supplémentaires (sans dépasser un total de 6 doses) * Vérifier Ac anti-HBs ou < 10 UI/l ≥ 10 UI/l Ag HBs + Ac anti-HBs ou ADN VHB + ≥ 10 UI/l < 10 UI/l Immunisé Non répondeur Immunisé Avis spécialisé * Sauf cas particulier voir II.1 4° de l’annexe 1 de l’arrêté Légende : Ac: anticorps ; Ag : antigène ; VHB : virus de l’hépatite B

En conclusion Les institutions de personnes âgées représentent un risque particulier du fait: De la collectivité De la fragilité des résidents (âgés, polypathologies) La réponse des personnes âgées aux vaccins est aléatoire D’où l’importance de la couverture vaccinale des soignants