Epidémie de Clostridium difficile 027 survenue en 2006 : Impact dans l’élaboration des mesures préventives en Gériatrie Y. PIUNTI Centre de Gériatrie A. Durot CH Dr Schaffner 99, route de la Bassée SP 8 - 62307 LENS Cedex 8ème Journée de Formation et d’Echanges Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée LYON 24 Septembre 2009

Répartition des établissements touchés par Clostridium difficile / 027

Lundi 30 Janvier 2006 : début d’une épidémie… SSR 3ème étage : 4 nouveaux cas de diarrhée à Clostridium difficile déclarés 7 patients touchés sur le même étage depuis le début du mois 2 isolés en chambre simple 5 ont un voisin de chambre asymptomatique et ne bénéficient que de mesures d’isolement technique

Intervention de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière Constatations Portiques extérieurs aux chambres avec sarreaux en tissu Pas de gants à disposition Pas de SHA 1ères recommandations Surblouses à usage unique Hygiène des mains: lavage au savon doux puis application de SHA Gants Vinyl Précautions spécifiques pour l’élimination des déchets Consignes strictes de bionettoyage Eviter les antibiotiques et surtout les C3G

Evolution de l’épidémie 31 Janvier 2006 1er signalement d’épidémie à la DDASS et au CCLIN 15 Mai 2006 Alerte épidémique InVS: 57 cas comptabilisés dans l’hôpital dont 24 en gériatrie (7 SSR1, 14 SSR3, 1 CSG, 2 SLD2). Cas inhabituellement sévères chez certains patients Juin 2006 Ouverture d’une unité de cohorting d’abord en SSR puis dans un service dédié de l’hôpital Fin 2006 121 cas de diarrhée à Clostridium difficile 28 cas: souche 027 isolée (1ère identification en Mai 06) 12 cas souche sauvage 8 cas non identifiés 29 personnes âgées décédées en gériatrie ou au décours d’un transfert dans une unité de court séjour

Analyse de l’épidémie : Clostridium difficile BGP anaérobie strict: difficultés d’acheminement de prélèvements de bonne qualité Spores: formes de résistance et de dissémination Toxines A et B responsables d’une altération de la muqueuse digestive Symptômes: diarrhée bénigne, colite pseudo-membraneuse (80%), colite grave (iléus, tableau chirurgical) 1ère cause de diarrhée infectieuse post-antibiotique nosocomiale, 20% récidives

Clostridium difficile : clone 027 Hyper-sécrétion des toxines A (16 fois) et B (23 fois) comparativement aux autres génotypes Résiste aux macrolides, fluoroquinolones Diagnostic par PCR-ribotypage après isolement de la souche par culture Formes cliniques plus sévères

La population Concentration de population plus importante Etat général et médical de la population prise en charge (déficit de l’immunité, Comorbidités) Niveaux d’hygiène différents selon les services Parcours antérieurs complexes Soins de Suite: lieux de soins « actifs » recevant des patients fragiles issus des différents services de MCO Troubles cognitifs fréquents Malnutrition protéino-énergétique fréquente

Le personnel soignant Intervention d’un personnel très varié (soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, CES,…) pas toujours bien formé: risque accru de manuportage Personnel insuffisant et renouvellement ne permettant pas de mettre en place une politique de prévention satisfaisante

Les pratiques d’antibiothérapie Symptômes peu spécifiques chez le sujet âgé, points d’appel peu évidents ou multiples d’où choix d’antibiotiques à larges spectres Propagation des non 027 par les habitudes d’antibiothérapie : peu de renseignements sur la durée de traitement, l’indication, peu de réévaluation et manque de traçabilité dans le dossier Utilisation de ces mêmes antibiotiques déjà en « 1ère ligne » en ville Clone 027 sélectionné surtout par l’utilisation des nouvelles quinolones, puis Amoxicilline-ac.clavulanique et C3G

Le diagnostic bactériologique Méthode de détection des 2 toxines non disponible en début d’épidémie Diagnostic de la souche 027 à partir du mois de Mai 2006 Mise en évidence de la souche 027 délicate: PCR-ribotypage après isolement de la souche 027 dans les cultures de selles Acheminement au Centre National de Référence

Difficultés propres à la gériatrie : L’avis du cadre de Santé du court séjour Mobilier vétuste (fauteuils à la mousse apparente, lits rouillés,…) Patients déments déambulants (pas assez de demi-portes) Matériel à usage unique mal utilisé ou non disponible Bionettoyage quotidien pas toujours réalisé correctement (changements de poste, personnel non formé ou insuffisant certains jours) Protocole d’isolement spécifique mal connu Matériel non dédié aux chambres de patients ayant une ICD Cohorting difficile si pas assez de personnel Equipe multidisciplinaire non formée Résultats tardifs du laboratoire Changements de chambre de certains patients Coordination difficile entre service, EOHH, directions Mauvaise gestion des antibiotiques et retard diagnostique en amont du SSR

Recommandations officielles - Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français-20 juin 2008-HCSP - CAT, diagnostic, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile-Raisin-Mai 2006 Mise en place d’actions auprès du personnel et des visiteurs sur les risques de manuportage et sur les précautions « contact » Environnement : signalisation, bionettoyage, élimination des selles(DASRI), isolement géographique Réactivité face à une diarrhée suspecte Surveillance des mesures mises en place et de l’évolution des cas Antibiothérapie « causale » et contre Clostridium Collaboration étroite laboratoire / EOHH

Mesures correctrices (1) Collaboration étroite avec l’EOHH, la COMEDIMS, la Commission des Anti-Infectieux Mobilisation de toute l’équipe médicale EPP en antibiothérapie (sur le court séjour gériatrique) Arrêt systématique des antibiotiques non justifiés à la réévaluation d’un patient provenant des Urgences Limiter la durée du ttt (recommandations) Noter dès la prescription, la date d’arrêt prévisible Réévaluer la pertinence de l’antibiotique à J4 par exemple Améliorer le recueil de données dans le dossier Revoir les recommandations pour la gériatrie Développer un référentiel pour les infections nosocomiales les plus fréquentes Développer l’aide à la prescription

Consommation des antibiotiques Court Séjour Gériatrique

Mesures correctrices (2) Rapidité de l’alerte: le « nez » des soignants Réactivité +++ dès les 1ers cas suspects Acheminement rapide au laboratoire Laboratoire rapidement pourvu du matériel nécessaire pour un diagnostic rapide avec un délai < 1 heure (heures « ouvrables »)

Mesures correctrices (3) Respect des procédures et des recommandations d’hygiène Travail étroit avec l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène : interventions quotidiennes dans le service (information, surveillance) Traçabilité (bionettoyage, parcours des patients) Unité de cohorting (d’abord en gériatrie puis dans un service de l’hôpital ) avec un personnel dédié

Conclusion Les grands enjeux durant cette épidémie auront été de parvenir à concilier des règles très strictes sans perdre de vue la qualité de vie de nos patients et résidents âgés et de savoir se remettre en question dans nos pratiques et habitudes de prescription