LA DERIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE DVE A. Laffitte-Rigaud

Définition Système permettant un drainage externe transitoire et contrôlé du liquide céphalo-rachidien (LCR) à l’aide d’un drain implanté chirurgicalement dans les ventricules latéraux. La pose de ce système est réalisée par le neurochirurgien au bloc opératoire ou en service de réanimation. Tous le matériel se trouve au bloc opératoire.

Rappel anatomie Plexus choroïdes Ventricules Sinus veineux Le LCR est un liquide clair de couleur eau de roche qui baigne les organes du système nerveux central. Il remplit l’espace sous-arachnoïdien mais également les cavités creusées à l’intérieur du système nerveux : ventriculaires et épendymaires (via les trous de Magendie et de Luschka) Il est sécrété par les plexus choroïdes qui dépendent de la pie-mère (environ 300 cc sécrété par jour). Il est résorbé au niveau des lacs sanguin de la dure-mère (sinus veineux cérébrale) par des organes spéciaux : les granulations de Paccioni. Il existe une circulation très lente du LCR depuis les cavités ventriculaires vers l’espace sous-arachnoïdien. Sinus veineux

Rappel physiologie Liquide clair eau de roche Production: 300 à 500ml/24h Rôle mécanique de protection et de soutien du tissu nerveux Rôle de nutrition et d’épuration Composition: Eau: 99% Protéines < 0.40g/l Glucose = 0.5g/l = 1/2 ou 1/3 de la glycémie Pas d’éléments blancs Le liquide céphalo-rachidien absorbe et amortit les mouvements ou les chocs qui risqueraient d'endommager le cerveau. Bandelette urinaire pour savoir si du LCR eau : 99 % protéines : < 0.40 g/l glucose = 0.5 g/l doit être égale à 1/2 ou 1/3 de la glycémie

Objectifs Traitement HTIC en cas d’hydrocéphalie aigüe, d’hémorragie intracrânienne ou d’un TCS Mesure de la PIC L’hydrocéphalie aiguë est l’indication principale d’une DVE. Elle correspond à une dilatation ventriculaire liée à une accumulation de LCR dans les ventricules cérébraux. Cette accumulation peut survenir en cas d’hémorragie ventriculaire, de tumeur cérébrale, de traumatisme crânien grave ou de blocage sous arachnoïdien. Rappel sur loi de Monroe et Kelly: V sans + V cerveau + V LCR= constante Boite crânienne inextensible La pose peut être programmée par exemple avant d’opérer une tumeur à froid afin de décompresser le cerveau.

Description du système de drainage et installation Illustration système de drainage Monitorage de la DVE Installation Niveau Zéro « Pressure level »

1) Illustration du système de drainage Fixée au scalp par des fils non résorbables

Système clos Robinet d’arrêt du système Echelle: cmH20 et mmHg Clamps Chambre compte -gouttes Site de prélèvement Robinet d’arrêt de la chambre d’écoulement On retrouve dans l’ordre : Le Robinet sur lequel est fixé en dérivation la ligne de pression Le Clamp blanc (pour clamper la ligne lors des mobilisations) La Chambre compte gouttes de 75 ml ( 100 ml dans le nouveau système) équipée d’une valve anti-reflux et d’une décompression atmosphérique stérile. Sous la chambre compte gouttes on trouve le site de prélèvement : embout latex Le Sac de recueil gradué, stérile d’une capacité de 700 ml. Le système de DVE est un système clos. Robinet proximal: dans un boitier Sac de recueil Côte patient

2) Monitorage DVE DVE monitorée (mesure PIC) Ligne de pression sur robinet proximal On utilise de façon systématique une ligne de pression : en effet en réa nous allons monitorer la DVE afin d’obtenir une pression intra-crânienne. La ligne de pression est purgée par une poche de sérum physiologique de 1000cc ou 250cc (afin de la différencier du KT art). Bien noter «  attention DVE » sur la poche et garder le clamp de la poche de sérum physiologique fermé (ne sera ouvert qu’au moment des rinçages). C’est elle qui nous permettra de mesurer la PIC

Le zéro scope = zéro Kt art 2) Monitorage DVE Poche Nacl 0,9% 250cc : pas mise sous pression Noter DVE sur le flex Attention: doit toujours rester clamper pour éviter le risque de flush Le zéro scope = zéro Kt art

3) Installation: le Niveau Zéro Conduit auditif externe de l’oreille (CAE). Comment vas t’on installer notre DVE. Le niveau zéro est défini par rapport au CAE Le sytème Codamn va permettre une mise à zéro optimale grâce au laser.

Important d’aligner capteur de pression et échelle avec le CAE.

3) Installation: le « pressure level » Le médecin prescrit un niveau de contre pression (pressure level) pour adapter le débit de drainage Exemple: DVE>0cmCAE; DVE>10cmCAE etc … On fait coulisser la chambre compte gouttes au niveau prescrit On met en œuvre une contre pression pour réguler le débit de drainage. Pour cela on fait coulisser la chambre compte goutte. Attention piège chambre compte goutte

Attention: c’est l’arrivée du LCR dans le réservoir qui correspond au niveau de contre pression.

Drainage négatif rares .. Surtout pour la comphréhension.

Les risques Infectieux +++ Hémorragique Neurologique   Neurologique  Infectieux (abcès sur le trajet du drain, ventriculite, méningite, fuite LCR autour du cathéter) : hygiène rigoureuse lors de toutes manipulations (compresses imbibées de béta alcoolique) Hémorragique : hématome lors de la pose Neurologique : par obstruction du drain, par drainage trop important ou trop faible du LCR

La POSE Au bloc op ou en réanimation Par neurochirurgien Préparation cutanée: tondre entièrement la tête = protocole béta standard Disposer la tête sur champ stérile Matériel nécessaire: en cours d’évaluation avec neurochirurgien.

Précautions générales Fermer le clamp lors de toutes mobilisations du patient Respecter le niveau prescrit et le maintenir 0 injection, 0 retrait (sauf si PM) Limiter au max les manipulations Fermer le clamp lors de toute mobilisation du patient :(lorsqu’on tourne, qu’on baisse la tête du lit, lors des radios pulmonaires …) En effet à chaque mobilisation le niveau du système va changer. Si la DVE n’est pas clampée il existe deux risques : - Si la DVE est trop basse : Risque de vidange brutale du LCR et donc de collapsus ventriculaire - Si la DVE est trop haute : Risque d’HTIC et de dilatation ventriculaire.

Surveillance IDE Neurologique Aspect du LCR : eau de roche, hémorragique, trouble, purulent … Contrôle étanchéité et perméabilité Pour la perméabilité: abaisser la chambre compte goutte au dessous du CAE.

Surveillance IDE Surveiller la quantité de LCR (chambre compte gouttes) Si Débit drainage > 10cc ou < 5cc/h prévenir médecin Noter la quantité de LCR sur la feuille de surveillance Voir si façon de noter plus simple. Heure 8h 10h 12h 14h 16h 18h Qté LCR dans ch compte gouttes 8cc 26cc 35cc 46 8 24

Les différentes manipulations Mesure PIC Rinçage DVE Changement de la poche de recueil Prélèvement de LCR pour examens biologiques Pansement Installation du système de drainage lors des transferts au scanner, au bloc opératoire… Changement du système si défectueux ou non perméable Ablation

Mesure PIC La DVE est en contact de façon permanente avec votre ligne de pression Clamper la DVE 10 min (clamp blanc) Vérifier l’aspect de la courbe Penser à la déclamper Il est possible grâce au système de DVE de mesurer la pression intracrânienne par le biais du cathéter intra-ventriculaire. En effet la pression intra-ventriculaire est le reflet de la pression intra-parenchymateuse. Le reste du temps (quand DVE déclampée) le chiffre noté sur le scope ne correspond pas à une pression intracrânienne ; ce chiffre peut être négatif, penser donc à régler les alarmes en conséquences.

Capteur de pression artérielle Attention: pour obtenir une PAM et donc une PPC qui soit la plus juste possible il faut positionner le KT art au niveau du CAE.

Rinçage DVE DVE hémorragique Se référer au protocole Sur PM Parfois le rinçage ne suffit pas et un caillot à pu se former au départ du drain. Dans ce cas prévenir le médecin, il est possible d’injecter du sérum physiologique, de faire de l’actilyse intra-thécale mais ces actes sont médicaux.  

Changement de la poche de recueil Si pleine, ou sur demande médicale. Compresses béta alcoolique Attention aux risques de projection sur les anciens systèmes

Prélèvement de LCR pour examens biologiques Fait si signes infection, sur PM Site de prélèvement (luer lock)

Pansement Occlusif +++ DLU 4 jours, surveillance point de ponction Protocole béta standard

Installation lors des transferts au scanner, au bloc Double clampage : au niveau du robinet d’arrêt du système + des clamps Noter la quantité dans chambre compte-gouttes et la vidanger Clamper la poche de recueil Disposer DVE dans sachet labo Si le patient à une HTIC très élevée et ne peut pas supporter un clampage trop long de sa DVE il faut prévenir le médecin. La DVE peut rester ouverte : pour cela installer la chambre compte gouttes au niveau prescrit sur le lit et être très vigilant lors du transport.

Changement du système si défectueux ou non perméable Avec accord médical Habillage + montage stérile Se référer au protocole pour la réalisation

Ablation Après épreuve de sevrage Binôme Mise en culture systématique Voir avec médecin si nécessité de faire un point Explication du sevrage de la DVE. Epreuve de sevrage progressif : monter le niveau de DVE progressivement donc il va y avoir de moins en moins de LCR drainé. Puis épreuve de clampage de 1h 2h ou plus tant que PIC inf à 20 Quand on est à 48h de clampage la DVE va pouvoir être enlevé.

Merci de votre attention