ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN POPULATION GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES Thèse d'exercice en Médecine Générale Par Virginie Demeester Directeurs de Thèse : Pr Thomas Bourlet, Professeur de Virologie Dr René Besson, Médecin Généraliste

Enquête réalisée à l'instigation de Michel Colls membre d'Actis et de Médecins du service des Maladies Infectieuses du CHU de Saint-Etienne, Dr Claire Guglielminotti et Dr Anne Frésard

Contexte 5 millions de test VIH par an, 2ème rang en Europe Retard au diagnostic VIH : 29% de découverte à un stade SIDA ou à un taux de CD4 < 200/mm3 50 000 (IC 38 000-75 000) personnes ignorent leur séropositivité - Recommandation d'octobre 2009 de la HAS, se basant sur le rapport du Conseil du SIDA de 2006 = élargir le dépistage du VIH - plan VIH 2010/2014

Contexte Disparités inter-régionales 48% des personnes nouvellement diagnostiquées vivent en Île-de-france en 2004 Taux incidence annuel en Ile-de-france 15.5/100 000 hab Taux incidence annuel dans le reste de la France 5.4/100 000 hab

Contexte Plan VIH 2010-2014 Changement de paradigme du dépistage VIH ”TEST AND TREAT” Dépistage VIH en population générale Impliquer les Médecins Généralistes MG

Problématiques Comment sensibiliser les MG à ce dépistage élargi du VIH ? Comment favoriser l'application de ces nouvelles recommandations ?

Problématiques Qu'est-ce que cela implique dans la pratique quotidienne de Médecins Généralistes d'appliquer ces nouvelles recommandations ? Est-ce applicable pour eux ? Comment les soutenir dans cette démarche ?

Constitution d'une enquête ENQUÊTE SUR LA FAISABILITÉ DU DÉPISTAGE DU VIH EN POPULATION GÉNÉRALE PAR DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Objectif Principal Observer ce qu'implique la mise en pratique des nouvelles recommandations de dépistage du VIH en population générale pour des Médecins Généralistes Repérer les difficultés

Objectifs secondaires Repérer les points positifs Repérer ce qui pourrait aider et soutenir les MG dans cette démarche À partir des données mises en évidence : pouvoir mettre en place des actions pour soutenir l'application de ces nouvelles recommandations

Choix de la méthode Comment se passe l'application de ces nouvelles recommandations au quotidien pour des MG ? Comment les MG font-ils ? Pourquoi ils y parviennent ou pas et comment ? Comment peut-on les aider, les soutenir, les sensibiliser ?

Choix de la méthode Les raisons pour lesquelles les MG arrivent ou pas à mettre en œuvre ce dépistage la façon dont ils s'y prennent ne sont pas quantifiables

Méthode : enquête qualitative «De façon générale la recherche qualitative permet de répondre au questions de type «pourquoi ?» et «comment ?». De son côté, la recherche quantitative essaie aussi de répondre au «pourquoi ?» (quels sont les facteurs de risque ?) quand il s’agit d'étudier un lien de causalité, mais d’une manière statistique, alors que la recherche qualitative s’intéresse particulièrement aux déterminants des comportements des acteurs (comprendre) plutôt qu'aux déterminants des maladies (compter).» « Par son approche compréhensive, la recherche qualitative permet d'explorer le lien entre la «vraie vie» du clinicien et la «science dure».» Isabelle Aubin-Auger Inc, Groupe de recherche universitaire qualitative fracophone : GROUM-F, Excercer, le revue française de médecine générale, volume 19 (84) introduction à la recherche qualitative

Méthode : type d'enquête Un entretien en groupe : ”brainstorming” le 27 janvier Enregistré avec accord des participants leurs pratiques actuelles de dépistage leur connaissance du VIH et des modalités de dépistage leurs attentes pour la soirée Entretiens individuels après au moins 4 semaines de mise en pratique semi-directifs

Méthode : enquête qualitative Méthodes qualitatives et quantitatives sont complémentaires On aurait pu imaginer d’ utiliser les deux méthodes

Méthode : protocole d'enquête Population enquêtée : Médecins Généralistes du département Recrutement Par téléphone Par les médecins du Service des Maladies Infectieuses Contact de médecins généralistes connus au départ Ces médecins ont donné d'autres contacts vers d’ autres médecins qui pouvaient être intéressés

Méthode : protocole d'enquête Recrutement non randomisé Recrutement en boule de neige Besoin de médecins généralistes motivés, qui vont s'impliquer 26 MG volontaires puis 19 MG ont participés Entretiens effectués jusqu'à saturation des données

Méthode : Population enquêtée «An alternative approach, often found in qualitative research and often misunderstood in medical circles, is to use systématic, non-probabilistic sampling. The purpose is not to establish a random or representative sample drawn from a population but rather to identify specific groups of people who either possesss characteristics or live in circumstances relevant to the social phenomenon being studied. Informants are identified because they will enable exploration of a particular aspect of behaviour relevant to the research. This approach to sampling allows the researcher deliberately to include a wide range of types of informants and also to select key informants with access to important sources of knowledge.» Nicholas Mays, Catherine Pope, Rigour and qualitative research, British Medical Journal 1995 (311) 109- 112

Méthode : Protocole d'enquête Échantillonage : Recherche de la variation maximale Variété de mode d'exercices : semi-rural, rural, urbain... En individuel ou en groupe Temps d'exercice MG suivant des patients séropositifs au VIH Genre, âge Entretiens maintenus des MG qui n'ont pas respecté le protocole appréhender variété des points de vue, des postures

Méthode : échantillon 19 Médecins Généralistes Genre : F 12 M 7 Nb d'années d'exercice : 5-10ans : 5 10-15ans : 2 15-20ans : 3 20-25ans : 5 >25ans : 3 Mode d'exercice : urbain : 9 semi-urbain : 7 semi-rural : 2 rural : 1 individuel : 3 groupe : 16 Âge : < ou = 36 ans : 3 36-45 ans : 3 45-50ans : 2 50-55ans : 5 > 55ans : 5 MG suivant patients séropositifs VIH : Aucun : 3 1 patient : 7 2-5 patients : 6 > 5 patients : 2

Méthode : Protocole d'enquête réunion d’ information sur le dépistage du VIH en médecine générale le 27 janvier ”Brainstorming” autour du dépistage du VIH (enregistré avec l'accord des participants)‏ Présentation des nouvelles recommandations Quelques rappels cliniques autour du VIH : situations à risque, signes cliniques ou biologiques évoquant une infection VIH .... Présentation du protocole d'enquête

Méthode : protocole d'enquête Essayer le plus possible de mettre en pratique ces nouvelles recommandations de dépistage VIH : Proposer une fois un test VIH à toute personne de 15 à 70 ans Hors la notion d'exposition à un risque particulier A l'occasion d'un bilan biologique Ou en s'aidant d'autres circonstances.

Méthode : protocole d'enquête Remplir un carnet de bord :  nb de test/jour nb de bilans biologiques/j nb de consultants/j commentaires sur les difficultés rencontrées Sur 4 semaines au moins Un entretien semi-directif (enregistré avec accord du participant) mené par une interne en médecine générale

Méthode : Canevas d'entretien Données de la littérature Retranscription de l'enregistrement de l'entretien de groupe initial 3 entretiens test 6 thématiques abordées dans le désordre, parfois spontanément par l'enquêté Questions ouvertes

Méthode : Canevas d'entretien 6 thématiques : - les pratiques du dépistage du VIH avant l'enquête : comment faisiez-vous ? - les nouvelles recommandations du dépistage du VIH population générale : qu'en pensez-vous ? - la mise en pratique : Comment faites-vous maintenant ? - les difficultés rencontrées - les points positifs - les éléments aidant : qu'est-ce qui vous aide et qu'est-ce qui vous aiderait ? Comment allez-vous faire par la suite en ce qui concerne le dépistage VIH ?

Méthode : analyse de données Retranscription intégrale des données d'entretiens Analyse thématique dans le cadre de la théorisation ancrée, soit par analyse comparative continue. Analyse descriptive : retranscription des éléments biographiques professionnels pertinents de l'échantillon Analyse avec triangulation de chercheurs : Virginie Demeester et René Besson Résultats préliminaires soumis aux participants le 16 juin

Résultats préliminaires

Limites de l'enquête Appropriation variable du protocole d'enquête Sur 4 semaines Dépistage systématique sur la tranche d'âge 17 à 70 ans : 4 médecins généralistes Proposer systématiquement en cas de bilan biologique : 8 médecins généralistes Pas effectué de dépistage du tout : 2 médecins généralistes

Limites de l'enquête Remplir le tableau de bord = difficile 9 médecins ont pu le remplir sur les 14 rencontrés en entretien Rempli de manière partielle Recueil données quantitatives inadapté Ajoute une contrainte aux médecins enquêtés

INTERROGATION PLAN VIH Perception d'un scepticisme par rapport à ce plan Besoin de plus de données Se convaincre de l'intérêt, d'une balance bénéfice/risque favorable, du rapport coût/efficacité rentable Expériences d'autres grandes campagnes malheureuses Manque d'information à l'issue de la réunion pour expliquer aux patients VPP et VPN du test VIH

Points positifs Peu de refus Bien accepté par les patients Réunion = formation, rappel de données cliniques (thrombopénie...)‏ Participation à l'enquête = engagement, acquisition de nouveaux réflexes, aide, motivation Intérêt pour votre pratique

Difficultés : penser à le proposer Nombreuses autres préoccupations = techniques, pratiques, liées au patient, au médecin, autres dépistages densité des consultations Motif de la consultation qui n'a rien à voir = prendre en compte les demandes de soins du patient, faire preuve de tact alerte(s) clinique(s)‏ Manque de temps

Difficultés L'avoir tout le temps en tête = on oublie L'amener, l'expliquer Gestion d'une possible «mauvaise réception» = rare mais prenant Confrontation aux représentations du VIH des patients = notion de risque = incompréhension Test qui fait peur Méconnaissance des possibilités de traitement «y penser» hors prise de risque connue = changement d'habitude, de repère

Soutiens, aides Soutien médiatique = plus visible, plus bruyant Dédramatiser le test VIH Message choc = radio, télé Informer sur l'existence de traitements Campagne nationale Participation de CPAM, ou d'associations comme VIVRE = courrier au domicile des patients Financement de consultation dédiée au dépistage/prévention Du temps pour

Perspectives Les 6 MG qui ont assistés à la réunion du 16 juin : se sont reconnus dans les résultats préliminaires Le codage et l'analyse des données sont en cours