La rue est un secteur Dr G BROUSSE

Introduction Troubles mentaux et précarité: nombre élevé de personnes souffrant de maladies mentales dans la rue a été établi aux USA et Amérique du Nord France peu de données mais tendance similaire Bien que l’itinérance aggrave les problèmes psychiatriques il semble établi que dans la majorité des cas les pb de santé mentale précédent l’itinérance Schizophrénie:10% des Homeless, moins de la moitié sont traités (Folsom et Jeste 2002 revue 33 articles) Conduites addictives 15% à 75% de la population Quelle est la capacité des systèmes de soins à prendre en charge les malades itinérants? Peut-on soigner les maladies mentales dans la rue?

Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP) Clermont Ferrand Descriptif de notre équipe: 3 IDE à mi temps Un cadre infirmier (0.1 ETP) Une éducatrice temps plein Une secrétaire mi temps DEUX médecins psychiatres vacataires (0.3 ETP) Un médecin psychiatre coordinateur (0.1 ETP) Équipe jeune (nov 2007)

Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP) Clermont Ferrand Intervention sur l’agglomération auprès des personnes en très grande précarité en partenariat avec les équipes de travailleurs sociaux Accueil de jour SAO 115 Centres d’hébergement Point accueil jeune équipes d’éducateurs de rue et bénévoles: maraude hivernale, secours…

Les pathologies rencontrées Les Schizophrénies Psychoses aigues Psychoses chroniques désinsérées Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF Persécution Mégalomanie À l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895) Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmes Patients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis

Les pathologies rencontrées Conduites addictives Très fréquentes Associées souvent à d’autres troubles (troubles de la personnalité) Troubles de la personnalité: psychopathie, états limites fréquence des antécédents traumatiques Fréquence des ruptures avec un milieu familial violent, insecure, déserté les Dieux Lares privés ont été abandonné au profit des dieux Lares publics

838 personnes Paris Points de refuge

999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale

838 personnes Paris Points de refuge

Contact avec le système de soin

Etude descriptive 2002 portant sur 359 patients consultant à la Permanence d’Accès Aux Soins 93% d’adultes, jeunes (37 ans en moyenne), hommes (56%), étrangers extracommunautaires (77%), situation irrégulière (69%). Logés par des amis ou de la famille (67%), Infections 42%, obésité 14%, grossesse 8%, lombalgies 7%, HTA 7%, VHC 6%, mycoses 6%, Traumatismes 6%, pathologies dentaires 43%, Pathologies psychiatriques 27% Schizophrénie: 4%

Symptomatologie Opler et al (2001) ont étudié l’incidence du genre sur la relation entre précarité et sévérité des symptômes de la schizophrénie chez 400 patients Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF Les thématiques fréquemment retrouvés sont de deux types Persécution Mégalomanie À l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895) Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmes

Symptomatologie Patients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis) Many homeless people show signs of mental illness (Timms and Balazs 1997)

Surmortalité Badidge et al (2001) ont suivi pendant 10 ans une cohorte de 708 sujets SDF dont 506 patients schizophrènes (455 hommes et 51 femmes) à Sydney La mortalité des personnes SDF était trois à quatre fois supérieure à celle de la population générale La suicidalité était plus élevée pour chaque groupe de personnes SDF par rapport à la population générale en particulier pour les patients schizophrènes âgés de 20 à 29 ans.

Les raisons du phénomène La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe? Facteurs économiques Raréfaction des logements à prix modique Croissance démographique L’augmentation de l’instabilité familiale

28 patients, sexe masculin, 16 mois au sein d’une population de 230 personnes SDF Comorbidités psychiatriques Prise en charge précoce des troubles de l’attachement « pathologie du lien »: dysfonctionnement fréquent des relations intra familiales ayant conduit à une rupture

999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale

Prise en charge La symptomatologie délirante bruyante rend difficile la prise en charge Souvent les prises en charge au long cours améliorent les symptômes négatifs sans réels modifications des symptômes positifs (Herman et al 2000: 76 patients New York, 6 mois) Difficulté L’identité accueillante des structures rend délicate l’hospitalisation sous contrainte (qui conduisent à des améliorations significatives) qui risque de rompre un ultime lien et renvoyer le sujet à l’errance Les hospitalisation libres sont souvent de trop courte durée et n’amènent pas d’amélioration Échappement fréquent aux tentatives de soin: surmortalité Mésusage des substances prescrites

Le chien, animal fidèle, qui accompagnait traditionnellement les Dieux lares suit dans la rue. Investissement animiste d’une double figure paternelle (rassurante) et maternelle (affective) Autorise les relations anaclitiques Figure étayante du patient border line (impulsivité, imprévisibilité, relation interpersonnelle intense tantôt idéalisé tantôt dévalorisé, colères clastiques, instabilité des affects, intolérance à la solitude, tentatives de suicide)

Re prendre soins La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières a limité la capacité de contact du système de soin avec ces populations Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe? Patients souvent en rupture Instabilité familiale fréquente Toutes ces populations sont marquées par un déni de la pathologie et la méfiance à l’égard des institutions

Contact avec le système de soin

Développer un « aller vers » On insistera sur la spécificité de l’équipe et notamment de la fonction infirmière dans la reprise de contact avec le système de soin. Premier temps du re contact avec le soi Temps du « prendre soin » de soi Infirmière vécue comme image positive rassurante, maternelles (à l’inverse de l’image paternelle angoissante)

Richesse des interactions Richesse de la réflexion issues des interactions avec les travailleurs sociaux partenaires de la rue Apport a double sens Temporalités triples: Educative Sociale psychiatrique Hospitalière évolution maladie

Penser la rue comme un habitat La rue en dehors des schémas classiques d’organisation des soins Nouveau secteur de psychiatrie Lieu d’habitat Où l’intervention psychiatrique devrait être pensée comme dans tout secteur de soins