Infections liées aux cathéters (ILC) Natacha Mrozek CCA réanimation médicale Février 2012

Infection liée aux cathéters Définitions Infection liée aux cathéters Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du C.V.C responsable d'une infection locale et/ou générale

Définitions Selon la technique de culture Culture de cathéter positive Selon la technique de culture -technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU -technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml Culture systématique du cathéter non recommandée Maki, N Engl J Med, 1977 Colonisation exoluminale Brun Buisson, Arch Med Int, 1987 Colonisation endoluminale Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) Définitions CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007 l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique d’infection de cathéter si celui-ci n’est pas retiré d’emblée ET SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site d’insertion ou culture du CVC > 10^3 UFC/ml SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale.

Définitions ILCVC non bactériémique ILC locale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou tunnelite ILC générale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter. CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Définitions Bactériémie/fongémie liée aux CVP l’association d’une bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP et l’un des éléments suivants : - culture du CVP 10^3 UFC/ml avec le même micro-organisme, - ou la présence de pus au site d’insertion du CVP, en l’absence d’une autre porte d’entrée identifiée CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Définitions ILCVP non bactériémique ILC locale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion d’infection - ou la présence de pus au site d’insertion du cathéter avec culture positive du site d’insertion ou absence de culture du site d’insertion (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclut le cas). ILC générale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml - et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter. CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Définitions Infections liées aux cathéters artériels Infections liées aux cathéters de dialyse Définitions identiques que pour les CVC Infections liées aux cathéters pulmonaires Infections liées aux cathéters de longue durée CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) Définitions Mermel, Clin Infect Dis, 2009 Bactériémie ou fongémie Patient porteur d’un cathéter intravasculaire Signes cliniques d’infection Pas de cause apparente en dehors du cathéter ET un des éléments suivants doit être présent : Culture de cathéter positive au même microorganisme que l’hémoculture périphérique rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3 délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) Définitions Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Définitions Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

Physiopathologie Contamination extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) La plus fréquente Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat Importance du biofilm

Physiopathologie

Epidémiologie Généralités 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8% Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 % Augmentation de la durée de séjour en réanimation (5à10j) Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., entérobactéries ILC plus graves avec S. aureus, Candida sp., P. aeruginosa. Timsit, JAMA, 2009 Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010 Mermel, Clin Infect Dis, 2004

Epidémiologie Généralités Densité d’incidence pour la colonisation et pour les infections similaires pour les cathéters artériels et veineux centraux Augmentation du risque avec le temps pour les cathéters artériels contrairement aux cathéters veineux centraux microorganismes en cause similaires Lucet, Crit Care Med, 2010

Facteurs de risques d’ILC Epidémiologie Facteurs de risques d’ILC Facteurs de risque liés aux patients Mal évalués dans la littérature. Sexe masculin? Immunodépression ? Grande densité des soins +++ Facteurs de risque liés à la pose • Matériaux :moins d’ILC avec les polyuréthanes et les élastomères de silicones que les PVC. • Site d’insertion : discuté… risque d’infection possiblement supérieur avec les voies fémorales et jugulaires internes. • Technique de pose : Risque d’infection augmenté en l’absence de condition d’asepsie chirurgicale

Facteurs de risques d’ILC Epidémiologie Facteurs de risques d’ILC Facteurs de risque liés à l’utilisation Fréquence des manipulations de la ligne veineuse Produits perfusés par la voie veineuse Pas de réduction du risque d’ILC avec prophylaxie par un antibiotique (Mais utilisation d’antibiotiques intraveineux pendant la durée d’insertion du cathéter associée à un risque moindre d’infection) Durée du cathétérisme: Augmentation du risque cumulé d’infections liées aux cathéters avec la durée de cathétérisation (CA>CVC, cathéters artériels pulmonaires, augmentation du risque au-delà du quatrième jour de cathétérisation)

Diagnostic Signes locaux Signes généraux Clinique Erythème Douleur Œdème Ecoulement purulent +++ Signes généraux Fièvre Dégradation hémodynamique (marbrures, choc) Safdar, Crit Care Med, 2002

Biologique/microbiologique Diagnostic Biologique/microbiologique Hémocultures différentielles : Temps comparé de positivation des HC Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet, 1999 Syndrome inflammatoire (Hyperleucoctose, CRP, PCT) Diagnostic microbiologique Culture de cathéter Hémocultures standards et différentielles voire quantitatives Eliminer un autre foyer infectieux Hémocultures quantitatives : 2 HC simultanées KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph  5 Evoque infection

Prise en charge Ablation du cathéter Antibiothérapie probabiliste Suspicion infection liée au cathéter choc Ablation du cathéter tunnelite endocardite Antibiothérapie probabiliste thrombophlébite Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Recommandations IDSA, Mermel, CID 2009 NB…3/4 des cathéters sont enlevés à tort

Prise en charge Choc ou sepsis sévère ou pus (tunnelite) Pas de signes de gravité Echange sur guide Culture du point de ponction + - Surveillance Autre infection? Hc périph et centrale : Ratio quantitatif >5 DDP>2h Oui Non Autres infections? ou Prise en charge Ablation du cathéter Antibiothérapie probabiliste (CGP+++) Culture de cathéter - + Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture - + Autres infections ? Autres infections? Amélioration après ablation du KT Non Oui ILC certaine Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Probable colonisation Probable ILC

Prise en charge Culture de cathéter positive Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture - + ILC certaine S. aureus (ETO+++) Pseudomonas A.Baumannii Champignons Ablation KT AB 14-21j SCN Autre BGN Ablation KT+AB 7j Ou maintien KT + AB 14-21j Amélioration après ablation du KT Non Oui Probable colonisation Probable ILC -S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours -SCN, BGN, Candida sp. : Pas d’AB sauf ID° ou maladie valvulaire Alternative : Pas d’AB et surveillance rapprochée et HC répétées Persistance du sepsis>3j HC + >3j Oui Non ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ATB 10-14j Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit

Prise en charge ILC certaine Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Prise en charge ILC probable Mermel, Clin Infect Dis, 2009

culture de cathéter positive isolée Prise en charge culture de cathéter positive isolée 6 études publiées limitées à 1 microorganisme Ruhe, Clin microbiol Infect,2006, S.aureus Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008, S.aureus Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009, Candida sp. Zafar, J Hosp Infect, 2009, S.aureus Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2011, A. Baumanii Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2012, P. aeruginosa A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait Surveillance des complications Avantage à traiter Avantage à traiter ns ns Avantage à traiter Avantage à traiter

1 métanalyse avec les études concernant S 1 métanalyse avec les études concernant S. aureus en faveur du traitement Hetem, Medicine, 2011

Prise en charge Culture de cathéter positive Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture - + ILC certaine S. aureus (ETO+++) Pseudomonas A.Baumannii Champignons Ablation KT AB 14-21j SCN Autre BGN Ablation KT+AB 7j Ou maintien KT + AB 14-21j Amélioration après ablation du KT Non Oui Probable colonisation Probable ILC A. Baumani -S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours -SCN, BGN, Candida sp. : Pas d’AB sauf ID° ou maladie valvulaire Alternative : Pas d’AB et surveillance rapprochée et HC répétées Persistance du sepsis>3j HC + >3j Oui Non ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ATB 10-14j Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit

Antibiothérapie probabiliste ? Prise en charge Antibiothérapie probabiliste ? Antibiothérapie probabiliste active sur les CGP vancomycine Antibiothérapie active sur les BGN selon la flore du patient et la sévérité de son état Antibiothérapie active sur Pseudomonas aeruginosa si patient neutropénique, choc/sepsis sévère, ou colonisé à pseudomonas. +/-betalactamine +aminoside Discuter antifongiques selon le terrain azolés/candines/ampho B 4 groupes de microorganismes impliqués -Staphylococcus coagulase négative +++ -Staphylococcus aureus -Entérobactéries -Candida

Prévention Concernant les cathéters 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008 Concernant les cathéters Limiter les indications…réévaluation fréquente de leur maintien.. Pas d’utilisation systématique des cathéters veineux centraux (CVC) imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques. Indication dans les unités où incidence des ILC élevée malgré la mise en place des autres mesures préventives. Pas de CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue d’ILC. Privilégier l’insertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur. Privilégier la voie artérielle radiale. Pas d’antibioprophylaxie à l’insertion Pas de changement systématique du cathéter à intervalle régulier (KTA???) Infections liées aux cathéters

Prévention Concernant l’asepsie locale et le pansement 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008 Concernant l’asepsie locale et le pansement Mesures d’hygiène standard Utilisation des solutions antiseptiques alcooliques pour l’asepsie de type chirurgical. Chez l’enfant de moins de 30 mois, chlorhexidine alcoolique Ne pas refaire le pansement plus d’une fois toutes les 72 heures sauf en cas de souillure ou de perte d’étanchéité Pas de pommade antibiotique au point d’insertion Utilité des pansements à la chlorhexidine et HP en cours d’évaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point d’insertion

Prévention Concernant le matériel associé aux cathéter 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008 Concernant le matériel associé aux cathéter Ne pas changer les lignes de perfusion à intervalle de moins de 3 ou 4 jours Changement des tubulures après chaque transfusion sanguine ou tous les jours après perfusion d’émulsion lipidique (!propofol!) Pas de filtres antibactériens Pas de boîtiers protecteurs

Prévention VVP, HAS, 2007

Prévention VVP, HAS, 2007

Conclusion ILC= 3ème cause infection nosocomiale en réanimation Diagnostic difficile Ablation du cathéter à discuter selon la clinique Bilan d’extension Antibiothérapie active sur les CGP Importance des moyens de prévention … asepsie chirurgicale+++

Merci de votre attention