Traitement des infections à Pseudomonas Aeruginosa

P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste curative

P. aeruginosa les infections Bactérie naturellement multirésistant Grande capacité de mutation  acquisition de résistance Pronostic vital en jeu

P. aeruginosa les infections respiratoire (pneumopathie nosocomiale, mucoviscidose, sida) urinaire bactériémie  endocardite abdominale SNC, ORL, peau, tissus mous, ostéo-articulaire

P. aeruginosa impact clinique bactérie nosocomiale bactérie de la réanimation surmortalité (13-40% en plus pour les PAVM)

P. aeruginosa facteurs de risque Sujet agé, comorbidité, neutropénie pathologie grave Hospi >7j, ATCD hospi, dispositif invasif, chirurgie ATB antérieure Transmission croisée faible

P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste curative

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Β-lactamines: 9 choix possibles Carboxy (Ticar), uréido(Pipéra) + inhibiteur de B-lactamase (ac clav, tazobactam) Céphalo: ceftazidime, céfépime Monobactam: aztréonam Pénème: Imi/Mero/Doripénème

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Les plusieurs molécules Aminosides (tobra, amika) Quinolone (cipro, levo) Autres: colymicine, fosfomycine,

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste: 2 objectifs Forte bactéricidie initiale pour diminuer l’inoculum bactérien ATB précoce et adaptée !!Résistance!!  BiATB

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Prélévements bactério: Hc, ECBU, pulmonaire Mais doit prendre en considération écologie du patient ATB préalable écologie du service

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Aminoside + βlactamine +++

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Aminoside + βlactamine +++ Quel aminoside ? Tobra > amik Peu de résistants

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Aminoside + βlactamine +++ Quel βlactamine ? Sensibilité: 40% ticar+ac clav; 50% céfépime, 50% aztréonam, 60% pipé,  70% tazo = cefta = pénéme

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Souche sauvage probable - ceftazidime - pipé +/- tazobactam - imipénéme + Amino / (ciflo)

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement probabiliste Quelle biATB ? Risque de Pénicillinase/ céphalosporinase hyperproduite - Pénéme + Amino / (ciflo)

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Comment administrer l’aminoside ? Bactéricide conc-dép Forte dose pour limiter mutantR: - tobra: 10 mg/kg (pic 20-30) - amik: 30mg/kg (pic 60-80) Effet post-ATB, résistance adaptative Moins de toxicité rénale/auditive  Dose unique et forte

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Comment administrer la ciprofloxacine ? Bactéricide conc-dép Pyo avec CMI ≤ 0,25mg/L poso: 400mg/8h Risque mutant R BiATB probabiliste: risque de monothérapie  Association indispensable

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Comment administrer la βlactamine ? Infec sévères (CMI élevée, inoculum fort, biofilm, IR, IH)  100% du temps où le Conc ATB circulante > la CMI

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Comment administrer la Ceftazidime ? Dose de charge: 2g ivl toujours car permet un état d’équilibre et saturation rapide du compartiment tissulaire ivse > iv /8h 6g/j (ou 100mg/kg/j) > 3g/j

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Comment administrer les autres βlactamines ? Imipénéme: temps (conc) dép - 1g/8h Doripénème: 500mg(sur 4h)x3/j Pipé-tazo: temps-dép - 4g/6h voire 4h Céfépime: temps (conc) dép - 2g/8h

P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste curative

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement curatif ATBgramme reçu à J3-5  “désescalade”

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement curatif “désescalade” - Pyo sauvage ou perte de porine D2: pipéracilline - Souche Pénicillinase: pipé + tazo ou cefta

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement curatif - Souche céphalosporinase hyperporduite: imipénéme + amino/cipro - Souche “multi-R”: Cefta/Pénème/Cipro + amino+ fosfo/colymicine..

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement curatif, la durée ? BiATB: - Amino: 2 à 5j - cipro: 1 semaine ? - durée ATB PAVM: 14j (Chastre, Jama, 03) - arrêt après 90% de baisse de la PCT (Bouadama, Lancet, 09)

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Et la colimycine ? iv - 2,5-5mg/kg/j (2-3injec) pdt 10-12j - association: imipénéme, cefta, tazo - indication Pyo “multi-R” - évolution favorable dans 25-50%

P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Et la colimycine ? Aérosol - Conc pulmonaire > sérique - diminution toxicité rénale, neuro - ttt pneumopathie (case report) - colonisation bronchique (muco)

P. aeruginosa Conclusion Infection grave ATB optimale: biATB initiale Connaitre l’écologie patient / service Se donner les moyens de la désescalade  politique de l’ATB