Statines et insuffisance cardiaque Pr Christophe Bauters Hôpital Cardiologique CHRU de Lille

Statines et insuffisance cardiaque (IC) Les statines font partie des classes thérapeutiques les plus prescrites dans les pathologies cardiovasculaires. Leur prescription a été associée à des bénéfices majeurs en situation de prévention secondaire ou de prévention primaire chez le patient à haut risque. Leur place chez le patient insuffisant cardiaque n’est toutefois pas déterminée avec certitude.

Statines et IC : bénéfices et risques potentiels effet sur les évènements athérothrombotiques (la 1re origine de l’IC est ischémique) diminution du remodelage ventriculaire amélioration de la fonction endothéliale diminution de l’inflammation, de l’activation neurohormonale le cholestérol bas, souvent observé dans l’IC évoluée, a été associé à un mauvais pronostic.

Les patients IC presque systématiquement exclus des études statines/placebo 41 trials (106 167 patients) 18 trials excluded all CHF patients 5 trials excluded patients with LVEF < 30-40% 4 trials excluded patients with NYHA > 2 4 trials excluded patients with « severe » CHF 2 trials excluded patients with symptomatic CHF 8 trials provided no information on CHF van der Harst et al. PLoS Med 2006;3(8):e333.

CARE: subgroup analysis according to baseline ejection fraction* 35 30 -28% 25 -23% or recurrent MI (%) CV death 20 Placebo Pravastatin 15 10 5 EF < 40% (n=706) EF > 40% (n=3453) * Patients with symptomatic heart failure were excluded Sacks et al. N Engl J Med 1996; 335(14):1001-9.

Etude 4S : incidence de l’IC 50 100 150 200 250 Diagnostic d’IC IC aiguë 0.015 Placebo Simvastatine Evénements à 5 ans Kjekshus. J Card Fail 1997;3:249.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT 10 001 patients Exclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 % Kush. Circulation 2007;115:576.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : TNT 10 001 patients Exclusion NYHA IIIb-IV, FEVG ≤ 30 % Kush. Circulation 2007;115:576.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT 4162 SCA Effet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.

Fortes doses de statines et réhospitalisation pour IC : PROVE IT 4162 SCA Effet indépendant des ATCD d’ICC ou récidive d’IDM Scirica. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326.

371 centres in 21 countries (Europe, Russia, S. Africa) Etude CORONA 371 centres in 21 countries (Europe, Russia, S. Africa) Systolic HF of ischemic etiology Age ≥ 60 years Ejection fraction ≤0.40 (NYHA III/IV) or ≤0.35 (NYHA II) Receiving optimal HF therapy n=2514 Rosuvastatin 10 mg n=2497 Placebo Randomization Follow-up visits 0 to 4 weeks 2 to 4 weeks Closing date 20 May 2007 1 2 6weeks 3 monthly Eligibility Optimal HF treatment instituted Placebo run-in Median follow-up 2.7 years Kjekshus J et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059-69. Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Etude CORONA Baseline characteristics Variable All randomized Age (years) 73 Female sex 24 % NYHA class II 37 % III 62 % IV 1.5 % Ejection fraction 31 % ATCD d’IDM 60 % Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Primary Endpoint CV death or non-fatal MI or non-fatal stroke 10 5 Per cent 20 35 15 25 30 36 24 18 12 6 Placebo n=732 (29.3%) Rosuvastatin n=692 (27.5%) Hazard ratio = 0.92 95% CI 0.83 to 1.02 p=0.12 Months of follow-up No. at risk Placebo 2497 2315 2156 2003 1851 1431 811 Rosuvastatin 2514 2345 2207 2068 1932 1484 855 Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Primary endpoint component events Clinical event Placebo Rosuvastatin All primary endpoints1 732 692 Cardiovascular death 487 (593)2 488 (581) Non-fatal MI 141 (145) 115 (116) Non-fatal stroke 104 (106) 89 (91) 1 Hazard ratio 0.92; 95 % CI 0.83 to 1.02; p=0.12 2 Total number of patients with events given within brackets Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Primary event endpoint Variable Limit Hazard ratio and 95% CI <77 ≥77 Age Female Male NYHA II NYHA III and IV <0.30 ≥0.30 EF ≥26 <26 BMI <122.5 ≥122.5 SBP ≥73 <73 DBP <75.5 HR ≥75.5 Favours rosuvastatin Favours placebo 1.0 Kjekshus J et al. N Engl J Med 2007;357:in press.

Au total La population d’insuffisants cardiaques inclus dans CORONA n’a pas tiré bénéfice de la prescription de statine. L’âge des patients, le caractère avancé de l’IC, la dysfonction VG importante pourraient être des explications. L’étude GISSI-HF qui porte sur environ 7000 patients avec IC, ischémique ou non, avec FEVG normale ou altérée, permettra sans doute de mieux cerner l’indication des statines dans cette indication.

En pratique L’IC en elle-même n’est pas une indication à la prescription de statines. Les statines restent bien entendu une classe thérapeutique indispensable chez le coronarien et en post-infarctus, même en cas d’altération significative de la fonction VG. Les données de TNT et PROVE IT suggèrent que de fortes de statines puissent limiter l’évolution du coronarien vers L’IC.