Comment je mesure la pression artérielle en 2007 ? Dr Bernard Vaïsse Unité HTA Département de cardiologie CHU Timone

Réduire la PAS de 2 mm Hg réduit le risque CV de près de 10 % Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years 7% reduction in risk of ischemic heart disease mortality 2 mmHg decrease in mean SBP BP Reductions as little as 2 mm Hg Reduce of the Risk of CV Events by up to 10% Data from a meta-analysis of 61 prospective, observational studies has provided powerful evidence that throughout middle and old age, BP is strongly and directly related to vascular mortality.1 These findings show, for example, that a 10 mm Hg lower systolic BP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischemic heart disease (IHD) or other vascular causes. Importantly, within each decade of life between 40 and 89 years the proportional difference in the risk of vascular death associated with a given absolute difference in mean BP is roughly equivalent down to at least 115 mm Hg for systolic BP and 75 mm Hg for diastolic BP (below which there is little evidence). Thus, there was no evidence of a J curve across all middle and older age groups. Perhaps most striking is the practical implications of these data: even a small, 2 mm Hg fall in mean systolic BP would be associated with large absolute reductions in premature deaths and disabling strokes.1 As shown here, a 2 mm Hg lower mean systolic BP could lead to a 7% lower risk of IHD death and a 10% lower risk of stroke death.1 Reference 1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. 10% reduction in risk of stroke mortality Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

Contrôle de l’HTA et adaptation du traitement chez les hypertendus de l’Europe de l’Ouest et des Etats-Unis Wang. Arch Intern Med 2007;167:141-147.

QUESTION 1 En consultation, je mesure la pression artérielle (PA) de mon patient : Avec un appareil de type sphygmomanomètre à mercure Avec un appareil oscillométrique automatique Avec un appareil oscillométrique automatique validé par l’AFSAPS Avec un appareil de type Dinamap dans la salle d’attente Je ne mesure pas la PA, c’est démodé !

HAS 2005 : comment prendre la PA en consultation ? Appareils à mercure : référence mais amenés à disparaître progressivement Recommandation : appareils électroniques validés avec un brassard huméral (AFSSAPS) permettant la multiplication des mesures ! Appareils anaéroïdes de 2e génération : en attente de validation

La mesure de la PA en consultation Mesure de PA au cabinet médical sphygmomanomètre à mercure appareil automatique électronique validé (HOT) Position assise ou couchée, au repos depuis plusieurs minutes : au moins 2 mesures ! Position debout : hypotension artérielle orthostatique ? Mesure aux 2 bras à la 1re consultation

PHARE II : problèmes méthodologiques de la mesure clinique de la PA 225 investigateurs représentatifs de la population médicale Française ( SOFRES) 12 342 patients Biais de mesure de la PA (manométre à mercure) une seule mesure 5 % 2 mesures identiques 27 % mesures PAS ou PAD se terminant par « zéro » 55 % mesures PAS ou PAD se terminant par une valeur impaire 13 % Arch Mal Coeur 2000.

HAS 2005 : pourquoi prendre la PA à domicile ? MAPA - Automesure Pour corriger les erreurs de diagnostic par excès = HTA blouse blanche ou par défaut = HTA masquée ou ambulatoire isolée Valeur pronostique supérieure à celle de la mesure effectuée au cabinet médical

QUESTION 2 Dans ma pratique clinique, j’estime la fréquence de l’effet blouse blanche à  : 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

QUESTION 3 Dans ma pratique, j’estime la fréquence de l’hypertension masquée à : 10 % 20 % 30 % 40 %

Risque relatif (RR) d’événements CV Etude SHEAF : le risque de complications est plus important en situation d’HTA masquée 2,5 2 2,06 Risque relatif (RR) d’événements CV 1,96 1,5 1 Cette diapositive montre précisément le risque relatif des 5 000 patients hypertendus traités inclus et suivis pendant trois ans dans l’étude SHEAF : le résultat est sans appel : les patients présentant une HTA masquée présentent un risque de complications cardiovasculaires deux fois plus important que les patients contrôlés ou les patients porteurs d’HTA blouse blanche. Le risque relatif est de 2,06 pour être précis. on voit aussi que la situation d’HTA blouse blanche n’apparaît pas avoir un risque élevé : 1,18 1 1,18 0,5 HTA contrôlée HTA blouse blanche HTA non contrôlée HTA masquée Bobrie G, Chatelier G, Genes N, et col. Cardiovascular Prognosis of « Masked Hypertension » Detected by Blood Pressure Self-measurement In Elderly Treated Hypertensive Patients. JAMA 2004;291:1342-49.

Assessment of the white-coat effect Gerin. Journal of Hypertension 2006;24:67–74.

Assessment of the white-coat effect Gerin. Journal of Hypertension 2006;24:67–74.

HAS 2005 et effet blouse blanche Il est prudent de suivre les patients porteurs d’une « HTA blouse blanche » Le risque d’évoluer vers une HTA permanente existe !

Effet blouse blanche et risque d’AVC 4406 hypertendus et 1549 normotendus âgés de 56 ans et suivis 5,6 ans Verdecchia. Hypertension 2005;45:203-208.

QUESTION 4 Quand je pense qu’il peut exister un effet blouse blanche ou une HTA masquée chez mon patient, j’utilise préférentiellement : La mesure de la PA par le pharmacien La mesure de la PA par une infirmière L’automesure La MAPA

ESH 2007 auto mesure L’ automesure est encouragée en cas de/pour : meilleure connaissance de l’effet d’un médicament en fin d’action (vallée) augmenter l’observance du patient à son traitement doute sur la fiabilité et les circonstances d’enregistrement d’une MAPA L’automesure doit être évitée en cas de : anxiété du patient possible automédication induite

Comment effectuer l’automesure ? La « règle des 3 » (Comité Français de Lutte contre l’HTA) 3 mesures consécutives en position assise le matin 3 mesures consécutives en position assise le soir pendant 3 jours, en période d’activité habituelle en dehors du week-end Utiliser préférentiellement un appareil de mesure huméral validé (liste sur le site de l’AFSSAPS)

Liste des appareils valides La liste des appareils validés est régulièrement mise à jour. Pour plus d’information www.afssaps.sante.fr www.comitéhta.org www.eshonline.org

SBP (mmHg) Upper arm : Omron HEM 707 & 755 (n=97) DBP (mmHg) -40 -30 -20 -10 10 20 30 60 80 100 120 140 160 180 200 220 SBP (mmHg) Upper arm : Omron HEM 707 & 755 (n=97) 40 DBP (mmHg) Wrist : Omron (n=173) BP = Auscultation – Device Mean ±2SD BP = (Auscultation+Device) / 2 SBP (mmHg) SBP (mmHg) DBP (mmHg) DBP (mmHg)

Améliorer l’observance par l’automesure : the EAPACUM HTA study 250 patients randomisés en 2 groupes 1 groupe : automesure + formation 1 groupe contrôle Observance évaluée par MEMS Amélioration de l’observance ET du contrôle tensionnel par l’automesure E Marquez-Contreras. J of Hypertension 2006;24:169-75.

The EAPACUM–HTA study : BP decrease mmHg Marquez Contreras. Journal of Hypertension 2006;24:169–175.

The EAPACUM–HTA study : Compliance % Marquez Contreras. Journal of Hypertension 2006;24:169–175.

Perception de l’HTA par les patients Résultats de l’enquête EO Consult La connaissance des objectifs tensionnels par les patients reste limitée. 80 % des patients savent que l’HTA entraine un risque de complications. Mais les risques vasculaires et neurologiques sont connus par seulement 9 et 13 % des patients. 43 % des patients ignorent leurs derniers chiffres de PA. 79 % des patients ne se rappellent pas avoir eu d’objectif tensionnel fixé en prévision de leur consultation suivante. 43 % 57% Oui Non 79 % 21% EO consult Rapport interne mai 2005 Focus HTA Patients p17, 45, 46.

HAS 2005 : quand utiliser la MAPA ? Dysautonomie diabétique ou primitive Syndrome d’apnée du sommeil Insuffisants rénaux Automesure non réalisable Evaluation de la charge tensionnelle nocturne

ESH 2007 : PA ambulatoire La MAPA est indiquée en cas de : grande variabilité des chiffres de PA de consultation PA de consultation élevée chez des patients à RCV bas différence entre PA de consultation et automesure HTA Résistante Episodes d’Hypo TA suspectés (âgés, diabétiques) HTA de consultation chez une femme enceinte ( pré–éclampsie)

QUESTION 5 Pour moi, la meilleure valeur pronostique du niveau tensionnel de mes patients est obtenu par : La pression de consultation L’automesure La MAPA La mesure infirmière

Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7030 individuals Staessen. Journal of Hypertension 2007;25:1554–1564.

Predictors of all-cause mortality in clinical ambulatory monitoring Ben Dov. Hypertension 2007;49:1235-1241.

ESH 2007 : critères de normalité en fonction des différents types de mesures Office or clinic 140/90 mm Hg 24-hour 125–130/80 Day 130–135/85 Night 120/70 Home

ESH 2007 : Risk stratification

Contrôle tensionnel « Timone » 2004 75 hypertendus 68 ans 2,3 médicaments 40 % HVG PA Consultation < 140/90 mm Hg Automesure et MAPA jour <135/85 mm Hg

Pronostic of ABP monitoring in refractory hypertension 86 hypertensive patients with DBP > 100 mmHg and 3 or more drugs, one being a diuretic ABPM  patients divided in 3 tertiles of DABP Follow up: 49 months, end-organ damage / yearly The highest tertile (DABP > 97 mmHg) was an independent risk factor for the incidence of CV events (RR: 6.2 , 95 % CI: 1.38-28.1 - p<0.02) rather than the casual BP level. Concerning the refractory Hypertension, the spanish group of REDON has pubished in 1998 an interesting study based on 86 patients with… The End organe damage were registered each year J Redon. Hypertens 1998;31:712-718.