Dr Laurent MUSANGO: OMS/Afrique Centrale Dr Aboubacar Inoua: OMS/Gabon Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population Dr Laurent MUSANGO: OMS/Afrique Centrale Dr Aboubacar Inoua: OMS/Gabon

Introduction Le Gabon a opté pour la mise en place une assurance maladie universelle pour couvrir toute sa population. La reforme du système de financement de la Santé au Gabon a mis en place une Caisse Nationale d’Assurance maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) en 2007 pour mettre en œuvre cette décision. Le principe de départ était de commencer par les Gabonais économiquement faibles, suivi des agents du secteur formel (fonction publique et secteur para étatique et enfin le secteur informel). But: Réduire le payement direct qui pesait lourdement sur les budgets des familles. Mission de la CNAMGS: Assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité. Assurer les prestations familiales des Gabonais économiquement faible.

Contenu de la présentation Situation actuelle de la CNAMGS Performance des certains indicateurs de l’assurance maladie au Gabon Points forts et points faibles de la CNAMGS

Situation actuelle de la CNAMGS Système de santé: repose sur trois secteurs de santé qui cohabitent sans relation formelle de complémentarité: le secteur public civil et militaire qui a aussi trois niveau: périphérique, intermédiaire et centrale calquée à la structure de l’administration centrale. le secteur parapublic de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ; le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel. Au départ existait la CNGS et une branche médicale de la CNSS pour les agents formels. La création de la CNAMGS a entraîné la dissolution de la CNGS et de la branche maladie CNSS. Financement de la santé Dépenses de santé: 6% du budget national et 4,3% du PIB.

Situation actuelle de la CNAMGS (suite) Collecte de fonds Les pays qui ont atteint la couverture universelle ont mis en place des systèmes de prépaiement qui reposent soit sur la fiscalité (impôts et taxes), soit sur un système contributif direct (cotisations). Le Gabon a mis en place un système mixte qui combine l’utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et impôts avec le système contributif obligatoire où les ressources financières émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des employeurs et de l’État.

Situation actuelle de la CNAMGS/ Collecte des fonds Les agents du secteur public 6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé et 4,1% par l’employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées. Les salariés du secteur privé et parapublic Même conditions que le secteur public. Les travailleurs indépendants Les cotisations des travailleurs indépendants sont forfaitaires et fixées selon les capacités à payer de cette catégorie de population Les Gabonais économiquement faibles Impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM). Opérateurs de téléphonie mobile du pays qui reversent à l’État 10% de leur chiffre d’affaires transferts d’argent à l’étranger qui reverse aussi à l’État 1,5% Autres sources de financement Activités propres de la caisse, des intérêts de placements, des dons et legs. Part de l’état pour son personnel, mais aussi équipement et amélioration des infrastructures.

Sources de financement (en milliards de FCFA) Recettes Fonds des agents de l’État Fonds des salariés du secteur privé Fonds des Gabonais économiquement faibles 2008 2009 Cotisation patronales et salariales - ROAM téléphonie mobile 8,20 12,20 ROAM transfert d’argent 4,00 Dotation de l’État (PF et GEF) 1,40 7,015 Subvention Fonctionnement et investissement 2,30 2,760 TOTAL 11,9 22,975

Les prestations couvertes par types des services Les soins externes et de maternité Les consultations médicales, les soins infirmiers, les soins dentaires, les examens radiologiques et/ou imageries médicales, les examens de laboratoire, la petite chirurgie Les hospitalisations et maternité Les frais d’hôtellerie hospitalière Les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques Les frais des médicaments administrés au patient Les frais occasionnés par le transfert Les évacuations sanitaires Les évacuations sanitaires à l’étranger pour l’assuré et ses ayant droits sont prises en charge par la CNAMGS Les assurés qui font objet d’une évacuation sanitaire sont ceux atteint d’une affection curable ne pouvant être traitée sur le territoire national, compte tenu des moyens humains et techniques disponibles

Les prestations exclus du champ de la prise en charge directe. Les activités de promotion de la santé, de prévention, de dépistage et de prise en charge sociale qui restent de la responsabilité du Ministère de la santé Les pathologies et programmes faisant l’objet d’un financement spécifique de l’État ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs Interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis Les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce Les interventions de la médecine traditionnelle

Analyse de la situation et mesure à prendre. La mise en place d'un co-paiement : afin de limiter une surconsommation de soins ainsi que les abus éventuels, un risque résiduel sera laissé à la charge des bénéficiaires de l'assurance. Comme le ticket modérateur est fixé en % de la dépense totale de soins, certains sont incapable d’honorer cette facture. Suggestions: ticket modérateur dégressif ou forfait basé sur les catégories socio économiques et sociales de la population. Le respect du schéma de référence et de contre référence au sein de la pyramide sanitaire. Suggestion: Le respect du système de référence doit faire l’objet d’une attention particulière en matière de contractualisation entre la CNAMGS et l’offre de soins.

Analyse de la situation et mesure à prendre (suite) La couverture des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) par la CNAMGS : l’utilisation des produits de marques et des spécialités sont fortement sujets au risque de dérapage des dépenses de soins dans les systèmes d’assurances maladies. Suggestion: Utilisation systématique des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) se trouvant sur une liste officielle élaborée en commun accord entre la Direction de la Pharmacie et la CNAMGS. La première des conséquences de l'assurance est la solvabilité de la demande de soins avec pour effet d'engendrer une modification du comportement des prestataires et notamment un risque de sur prescription. Suggestion: Utilisation systématique des ordinogrammes et ou schéma thérapeutiques standardisés plus particulièrement dans les structures de santé primaire

Analyse de la situation et mesure à prendre (suite) La disponibilité et la qualité de l'offre de soins : le développement de l'Assurance Maladie qui porte essentiellement sur les services publics doit être étroitement lié à l'amélioration de la qualité et de la disponibilité de ces derniers sur l'ensemble du territoire. Envisager la nomenclature des actes, les critères de qualité pour les actes définies et mettre en place un système d’accréditation des formations sanitaires aussi bien dans le secteur public que privée. La nécessaire adaptation de la gestion de l'offre de soins : La mise en place de la CNAMGS entraînera un changement majeur dans le système de financement des structures de santé Mettre en place un système de gestion adapté à la situation actuelle, aussi bien au niveau de la CNAMGS que de prestataires agrées par la caisse. Le système en réseau permet de satisfaire les deux parties prenantes (assureur et prestataires).

Analyse de la situation et mesure à prendre (suite) L'existence de pratiques parallèles des personnels de santé visant à augmenter leurs revenus en marges de leurs salaires et primes Préconiser des mesures de tarification standards, identiques et équilibrés aussi bien dans le secteur public que privé et promouvoir le partenariat public—privé pour éviter les pratiques parallèles. Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui consiste à rembourser les actes diagnostics et thérapeutiques de façon séparés. combinaison du paiement à l’épisode des pathologies courantes dont la prise en charge est bien codifiée aussi bien en ambulatoire qu’en hospitalisation au niveau des hôpitaux, le prix de la journée avec définition du contenu et budget global pour le reste des prestations toujours au niveau des hôpitaux. Au niveau des structures de santé périphérique (centres de santé et dispensaires), le payement par capitation serait plus adapté

Analyse de la situation et mesure à prendre (suite) Synergie à d’autres réformes proposées dans le cadre du financement de la santé et de la protection sociale. Il a été prouvé que la stratégie de financement basé sur les performances renforce la qualité et la disponibilité de l’offre de soins Promouvoir la stratégie d’incitation à la performance dans les structures de santé pour améliorer la qualité des prestations de soins. Autonomie de gestion: La procédure de décaissement des fonds publics est longue et entrave considérablement la réactivité des hôpitaux. Promouvoir l’autonomie de gestion des structures de soins, aussi bien pour les ressources financières dotées par l’État que les remboursements des prestations des assurés de la CNAMGS.

Conclusion L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l’assurance qui provient essentiellement d’un impôt spécial (téléphonie mobile et transfert des fonds) L’autre innovation est celle du choix d’adhésion progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option de commencer par les plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Cette stratégie innovante est intéressante n’est pas sans risque, parce qu’il y a des préalables,des risques et contraintes liés à l’offre et à la demande de soins qu’il convient de maîtriser.