Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Etude socio-économique sur les coûts et sur laccessibilité financière des populations aux soins de santé à lEst du Tchad. M. Morbé Ngartelbaye, Economiste de la santé, Bureau OMS/Tchad

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Quelques indicateurs du Tchad - Population : 9,2 millions dhabitants en 2005 ; - Taux brut de mortalité : 16,3 pour 1000 (RGPA, 1993); - Taux de mortalité maternelle : 1099 décès pour naissances vivantes EDST, 2004); - 80% de la population vit en milieu rural ; - 55% de la population vit en dessous du seuil de la pauvreté (ECOSIT 2, 2004) ; - 98% de la population sans couverture en assurance maladie ; - Taux des enfants complètement vaccinés : 11% (EDST,2004).

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Contexte Les structures de soins sont presque à 100% publiques à lEst du Tchad ; Flux de près de réfugiés soudanais fuyant la guerre civile du Darfour depuis et sont installés à lEst du Tchad depuis 2003 auxquels sajoutent des dizaines de milliers de déplacés à lintérieur du pays ; Ces réfugiés et personnes déplacées bénéficient de la protection des agences et ONGs humanitaires par la distribution des vivres et la gratuité des soins ; Cette situation a entraîné la perturbation du système de recouvrement des coûts de soins de santé mis en place dans le cadre de lInitiative de Bamako (IB), même si certains avantages ont été enregistrés au plan sanitaire, en termes dappui technique, déquipements et de formation, entre autres, dans les districts sanitaires accueillant les malades réfugiés ; Dans la perspective de retrait à court et moyen terme des partenaires humanitaires sur le terrain et afin de préparer la transition post urgence, quel serait le meilleur système et avec quelle tarification susceptible daider les populations de lEst à avoir accès aux soins essentiels. Quelle alternative pourrait-on proposer, en termes de développement des micro- assurance santé afin de garantir les soins, dans un contexte de contractualisation. Cest pour fournir au Gouvernement et aux partenaires du secteur de la santé, des éléments s de réponse que se justifie cette étude intitulée « Etude socio-économique sur les coûts et sur laccessibilité financière des populations aux soins de santé à lEst du Tchad ».

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Objectifs Objectif général : Arriver à proposer un meilleur système de tarification des coûts de soins qui soit proportionnel aux capacités de paiement de la population, dans une perspective de retrait des humanitaires sur le terrain à lEst. Objectifs spécifiques : Déterminer le niveau du coût de soins accessible pour la population et sa capacité à adhérer à une micro-assurance santé ; Identifier les déterminants sociologiques de léchantillon étudié ; Analyser la gestion des trois hôpitaux de district (HD) sélectionnés ;

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 MÉTHODOLOGIE Trois localités : - Iriba (appuyé par MSF-Luxembourg), - Goz-Beida (appuyé partiellement par le HCR à travers lONG COOPI) et, - Biltine (appuyé par le Projet Santé 8è FED). Trois hôpitaux de district de ces trois localités ; Trois centres de santé (CS) urbains dont un par district. Le choix de ces trois districts sanitaires est un choix raisonné et guidé par le souci danalyser les problèmes liés à des situations différentes par rapport aux sources de financement.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Méthodologie (suite) Détermination de léchantillonnage un questionnaire sera administré à 50 ménages par localité abritant lhôpital de district ; 40 malades et/ou gardes malades tirés au sort seront interrogés à lhôpital de district sur la base dun questionnaire, à raison de 10 malades par service suivant : pédiatrie, chirurgie avec césarienne, maternité sans césarienne et médecine ; 35 malades ambulatoires tirés au hasard par centre de santé urbain de chaque district retenu seront interrogés à leur sortie du CS ; Au total, cest un échantillon de 125 personnes à interroger par district.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Tableau 1 : Taille de léchantillon pour lenquête DistrictQuestionnaireEchantillon prévu Iriba Ménage Centre de santé Hôpital de district Goz-Beïda Ménage Centre de santé Hôpital de district Biltine Ménage Centre de santé Hôpital de district Ménage Centre de santé Hôpital de district TOTAL 375

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Méthodologie (suite et fin) Lenquête a été complétée par lanalyse des rapports financiers et techniques disponibles des 3 hôpitaux de district et des centres de santé de 2003 à 2005 ; Les données ont été saisies sur Epi-Info puis transférées sur SPSS pour analyse et interprétation.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 PRINCIPAUX RESULTATS

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Répartition par ordre de recours aux soins Recours aux soins IribaGoz-BeïdaBiltineTotal N=50 N=150 Automédication16,0%26,0%14,0%18,7% Marabout/Tradip8,0%30,0%22,0%20,0% Structure de soins 76,0%44,%64,0%61,3% TOTAL100%

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Capacité à payer les soins des ménages (suite) Globalement, près de 100% de léchantillon déclarent être capables de payer les soins pour des montants variant entre 250 FCFA et FCFA. Il y a donc une majorité écrasante de la population qui est disposée à payer ses soins mais pas au delà de FCFA. En clair, une tarification au-delà de 5000 FCFA par épisode de maladie exclura une proportion importante de la population ; Entre 5000 et 9995 FCFA, seuls 60% des enquêtés peuvent se payer des soins. Autrement dit, les soins deviennent donc de plus en plus inaccessibles à une proportion importante de la population au fur et à mesure que les coûts augmentent ;

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Capacité des ménages à payer les soins (suite) En définitive, il ressort des différents graphiques que plus les coûts de soins sont élevés, moins les ménages sont disposés à payer ou encore très parmi eux ont les moyens de se les payer.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Volonté dadhérer à une mutuelle de santé Iriba : 94% Goz-Beïda : 92% Biltine : 70% Au total, 85,3% dopinion favorable pour adhérer à une mutuelle de santé.

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Distribution des avis sur les coûts de soins ambulatoires dans les Centres de santé

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Analyse du système de gestion des HD Gratuité des soins avec mesure daccompagnement : cas de lHD dIriba -Augmentation sensible de laccessibilité (augmentation de 53% entre ); -Amélioration du PCA (triplement des cas des hospitalisés entre )

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Analyse du système de gestion des HD à lEst (suite) Effets pervers de la gratuité des soins : -Augmentation des consultations non pertinentes (les douleurs généralisées représentent 15-25% des causes de consultation) ; -Augmente la consommation des soins et engendre des dépenses supplémentaires en médicaments ; -Augmente la charge de travail ; -Etouffe le rôle des comités de gestion ; -Rend dépendant le staff vis-à-vis du bailleur.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Analyse du système de gestion des HD à lEst (suite et fin) Dysfonctionnement des Centre de santé publics proches des camps de réfugiés lié à la gratuité de soins : -Diminution des consultations entraînant une diminution des recettes ; -Difficulté de renouvellement du stock de médicaments ; -Difficulté de couvrir les frais récurrents de fonctionnement.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusion générale et recommandations Principales conclusions Au niveau des ménages : Lorsque la population a un accès facile à une structure de soins, le recours aux marabouts/tradipraticiens et à lautomédication perd de son importance, cest ce qui a été observé entre les trois localités où ce recours est de 8% à Iriba où 100% des soins sont gratuits contre 30% à Goz-Beida et 22% à Biltine ; Mais lorsque cette gratuité nest pas accompagnée des mesures daccompagnement appropriées, elle a plutôt des effets négatifs sur le fonctionnement de la structure et sur lensemble des indicateurs du district sanitaire. LHD de Guéréda en est une parfaite illustration ; En matière daccessibilité, presque 100% des enquêtés déclarent être capables de payer pour les soins dont les montants varient entre 250 FCFA et FCFA. Il y a donc une forte proportion de la population qui est disposée à payer ses soins, mais pas au delà de 5000 FCFA. Ainsi, les soins deviennent de plus en plus inaccessibles à la population au fur et à mesure que les coûts augmentent ; En ce qui concerne la volonté dadhérer à une mutuelle de santé, il y a une très forte opinion favorable avec 85,3% des ménages enquêtés et près de 100% dentre eux ont lintention de cotiser pour des montants oscillant entre 100 FCFA et 495 FCFA par mois pour le fonctionnement.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusion générale et recommandations (suite) Au niveau des hôpitaux de district : Sagissant des avis sur le coût dhospitalisation, lorsque les coûts ne dépassent pas 5000 FCFA, la quasi-totalisé des enquêtés les trouvent supportables. Une tarification au delà risque dexclure une frange importante de la population, quand on sait que plus de la moitié de celle-ci vit en dessous du seuil de pauvreté.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusion générale et recommandations (fin) Au niveau des centres de santé : La distribution des coûts de soins dans les centres de santé urbains à Goz- Beida et Biltine obéit assez bien à lesprit de larrêté 362 de 2003 portant harmonisation des tarifs des actes et médicaments dans les hôpitaux et centres de santé. Cependant, lanalyse des avis a montré que dans lintervalle FCFA, presque 100% des enquêtés trouvent que ces coûts sont à leur portée. Au delà, les proportions baissent de façon drastique, signifiant quune tarification au delà de 1000 FCFA par épisode de maladie exclura une partie importante de la population aux soins de base.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusions et récommandations (suite) Principales recommandations Réviser larrêté ministériel portant harmonisation de la tarification des actes et des médicaments dans les pharmacies régionales dapprovisionnement (PRA), les hôpitaux et les centres de santé. Cette révision devrait modifier les tarifs des soins à la baisse pour ladapter à la capacité réelle à payer les soins de santé de la population à lEst du Tchad, mise en évidence par lenquête : 5000 FCFA au maximum pour les hospitalisations et 1000 FCFA pour les soins ambulatoires dans les centres de santé. Une tarification au delà de ces fourchettes risque dexclure la moitié de la population à laccès aux soins ;

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusion et récommandation (suite) Adopter une politique de développement des organisations de la micro-assurance santé afin de préparer la transition post urgence, comme alternative au recouvrement des coûts. Pour cela, le Gouvernement devrait identifier un ou des partenaires pouvant laider à encadrer la création et la promotion des mutuelles de santé dans les délégations régionales sanitaires du Ouaddaï et du Waddi Fira. Pour favoriser une adhésion massive à ces mutuelles de santé (condition pour leur viabilité), les cotisations mensuelles individuelles ne devraient pas dépasser 500 FCFA par mois, soit 6000 FCFA par an.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Conclusions et récommandations (suite) Principales recommandations Accompagner la gratuité de soins des mesures nécessaires en vue de relayer les rôles jadis assurés par le recouvrement des coûts à savoir, le paiement de salaire du personnel contractuel, le paiement des primes, lappui au fonctionnement courant et le renouvellement des produits pharmaceutiques. Cependant, avant de se désengager, le partenaire devra aussi prendre suffisamment du temps pour préparer le retour à lancien système, cest à dire le recouvrement des coûts de soins de santé. Cette période de transition pourrait durer de 6 à 12 mois au moins ;

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Limites de létude Les conditions de travail difficile à lHD de Biltine (groupe électrogène en panne, rupture de médicaments et de consommable médicaux, retard dans le paiement de salaire du personnel, suppression de la prime sur les recettes du recouvrement des coûts, etc) nont pas permis davoir léchantillon requis qui est passé de 40 patients prévu à 16 effectivement enquêtés, soit une baisse de près de 60%, ce qui pourrait affecter la crédibilité de lanalyse spécifique à lhôpital ; Les données financières et techniques ont été difficiles à obtenir sur les années 2003, 2004 et 2005, parce quelles ne sont pas souvent disponibles, entravant ainsi lanalyse poussée de la gestion des hôpitaux de district concernés par létude ; La sensibilité des questions liées à la mutualité na pas été testée par rapport à la compréhension du concept de mutuelle de santé qui est nouveau pour la population enquêtée.

Conférence Inaugurale de lAssociation Africaine déconomie et Politique de Santé (AfHEA) Accra - Ghana, 10 – 12 Mars 2009 Merci de votre aimable attention