Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+ Jeudi 15 Juin 2006 RESURCOR Evolution des Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+

Les stratégies

EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité Circulation 1998 ; 98 : 2659-65

EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Time to treatment min Prehospital thrombolysis Inhospital thrombolysis N Engl J Med 1993;329:383-9 Lancet 1996;348:771-5 Absolute mortality reduction for every 1000 patients treated 3 6 9 12 15 18 21 Time to treatment (Hours) "The Golden Hour"

EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière Metanalysis of randomized studies Odds Ratio and 95% CI 2. .0 0.0 0.5 1.0 1 .5 Prehospital better worse RRR 17%; p=0.03 EMIP MITI GREAT Schofer Castaigne N Engl J Med 1993;329:383-9

EBM 2002 : Angioplastie première J.Machecourt 2001

EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage ACT de sauvetage vs EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage ACT de sauvetage vs. Traitement médical Ellis & al. Am Heart J 2000 9 essais controlés randomisés (1456 pts) 4 registres (977 pts) 3,8 11,7 5 10 15 ACT de sauvetage Traitement conservateur 4,3 11,3 8 13 Insuffisance cardiaque Sévère initiale Récidive d’infarctus Survie

EBM 2002 : Angioplastie de sauvetage Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes (Flux initial TIMI 0/1) Gibson et al, Circulation 2002, 105:1909-1913 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,5 2 Log rank p=0.03 Années Survie Angioplastie de sauvetage Pas d’angioplastie

Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière 50% des patients thrombolysés à l’USIC du CHUG en 1999 Délais de reperfusion trop long Thèse Vutik Pahn 2002

Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière Délai de reperfusion trop long Gestion sub-optimale des infarctus « graves  » Indications d’angioplastie « aléatoire » 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus Thèse Vutik Pahn 2002

Constat initial Données CHUG 1999

Constat initial Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière Délai de reperfusion trop long Gestion sub-optimale des infarctus « graves  » Indications d’angioplastie « aléatoire » 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus Parcours patients inadaptés

Constat initial 7 heures Thrombolyse hospitalière SMUR local USIC locale 7 heures Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

Promouvoir la thrombolyse Objectifs RESURCOR Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière Thrombolyse hospitalière SMUR local USIC locale 7 heures Prise de décision SMUR 2. Racourcir les délais de reperfusion 3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse 4. Poser l’indication d’angioplastie Iaire ou IIaire Echec de thrombolyse 5. Optimiser le parcours du patient Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

Objectifs Thrombolyse hospitalière SMUR local USIC locale DECISION SMUR TPH / ACT I / ACT II Echec de thrombolyse Transport SMUR secondaire USIC CCI SCI

Stratégie 1 15/12/2002

Stratégie 1 15/12/2002 1 2

EBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse Méta-analyse (23 études) 0.5 1 1.5 2 Décès SK Fibrin-specific IDM non fatal AVC Décès, IDM, AVC en faveur de l’angioplastie en faveur de la thrombolyse Méta-analyse (23 études)    Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20

EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Décès - ré-infarctus -AVC CAPTIM 1.00- 0.95- 0.90- Log rank : p = 0.27 0 5 10 15 20 25 30 Days Prehospital thrombolysis 0.50- 0.75- Primary PCI Lancet 2002;360:825-29

EBM 2003 : Stratégies de reperfusion Registre Français des IDM Survie à long terme 443 USIC - Novembre 2000 1922 patients Age moyen 67 ans 73 % hommes Infarctus ST+ de moins de 12 heures Danchin. AHA Novembre 2003

EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l ’angioplastie première  Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003

EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai - Objectif principal à 30 j < 2 hours CAPTIM ≥ 2 hours Steg & al. Circulation 2003;108:2851

EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie Influence du délai NS p=0.039 CAPTIM 10 9,1 Pre-hosp. Lysis PCI 8 7,4 6,6 5,9 5,9 6 5,7 4 3,7 2,2 2 <2 h > 2h <2h > 2h Primary endpoint Mortality Steg & al. Circulation 2003;108:2851

Stratégie 2 17/11/2003

Stratégie 2 17/11/2003 1 2

Stratégie 2 17/11/2003 1 2

EBM 2004 : PRAGUE 2 Mortalité à 30 jours Eur Heart J 2003;29:94-104

Stratégie 3 06/12/2004

Stratégie 3 06/12/2004 1 2 3

EBM 2006 : ASSENT 4

EBM 2006 : ASSENT 4 Systématique ?

EBM 2006 : GRACIA Décès + Infarctus Décès + Infarctus + Revasc. 19 heures Décès + Infarctus + Revasc. « In patients with STEMI, early post-thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… » Délai thrombolyse – ACT ? Lancet 2004;364:1045-53 Décès + Infarctus

EBM 2006 : Capital AMI 3 heures « In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… » Type d’infarctus ? Antérieur Inférieur étendu JACC 2005;46:417-24

Stratégie 4 17/01/2006

Stratégie 4 17/01/2006 1 2 3

Resurcor 2002-2006 en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI

Resurcor 2002-2006 en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité

Resurcor 2002-2006 en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM

Resurcor 2002-2006 en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL 2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse

Resurcor 2002-2006 en résumé Année ATC I TPH Transfert CCI 2002 IDM graves Tous les autres IDM graves < 1h CCI 2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves Echec TL 2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL 2006 Tous les autres IDM < 3h douleur Tous et > 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse Admission SCI : Echecs de thrombolyse

EBM 2006 …

Stratégie thérapeutique ATC Primaire Patients < 75 ans : ASPIRINE 250 mg IV ENOXAPARINE 3000 UI IV + 100 UI/kg sc CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max) AntiGP : à l’appréciation de chaque SMUR THROMBOLYSE Patients < 75 ans : TENECTEPLASE ASPIRINE 250 mg IV ENOXAPARINE 3000 UI IV + 100 UI/kg SC CLOPIDOGREL 300 mg PO Patients > 75 ans : HNF Bolus 60 UI/kg (4000 max) IVD 12 UI/kg/h (1000 max)

Les résultats « L’effet RESURCOR »

Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures

Caractéristiques des patients 2002 2003 2004 2005 Age médian 64 63 62 Homme 69% 74% 73% 76% AI préalable 28% 31% 33% PAC 3% 2% ATC 7% 9% 6% Tt CAD 13% 10%

Caractéristiques des infarctus

Prise en charge initiale

Progression des Reperfusions ATC I + TPH + TH

Type de Reperfusion NS 0.01 NS

Angioplastie de Phase Aiguë < 0.0001 85 78 69 57 <.0001 NS ATC effectué 80% 83% 85% 79%

Anti GP2b3a en SCI < 0.0001

Flux TIMI 3 pré/post angioplastie NS P<0.01

Délai de Thrombolyse <0.001

Délai médian de ponction artérielle 40 min P < 0,01 30 min P < 0,001 NS NS

Délai de ponction : ACT I vs. ACT II 15 min NS 25 min P < 0,01

Parcours des patients  PEC finale <0.05

Parcours des patients SMUR  SCI <0.0001

Admission SMUR  SCI pour doute diagnostic

Conclusion : Vers une stratégie idéale… Mortalité à 30 jours 10 9 7,8 8 Thrombolyse hospîtalière 6,6 7 6 Angioplastie primaire 4,9 5 Angioplastie hospitalière facilitée 4 3,2 3 Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue 2,2 2 Thrombolyse pré-H ± Rescue 1 Resurcor 2007 DANAMI DANAMI SIAM CAPTIM CAPTIM < 2h