PROMOUVOIR LA SANTÉ DANS LES MILIEUX DE VIE Louise Potvin Université de Montréal Forum Santé 2011 Régina mai 2011

Une préoccupation croissante pour les inégalités de santé 2Potvin - Régina Mai 2011

Plan de présentation 1.Le Gradient et les inégalités sociales de santé: des constats troublants 2.Comment les inégalités sociales se transforment-elles en inégalités de santé ? 3.Des stratégies de promotion de la santé pour accroître l’accès à des ressources de qualité 4.Conclusion 3Potvin - Régina Mai 2011

LE GRADIENT ET LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ: TROIS CONSTATS TROUBLANTS 4Potvin - Régina Mai 2011

Premier constat: Collectivement, notre santé s’améliore 5Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie à la naissance, population canadienne, Potvin - Régina Mai 2011

Mortalité infantile pour 1000 naissances vivantes, Canada, Potvin - Régina Mai 2011

Deuxième constat: La santé ne s’améliore pas également pour tout le monde 8Potvin - Régina Mai 2011

Il existe un gradient de santé parallèle au gradient socio- économique, pour la plupart des causses de mortalité, particulièrement marqué pour les affections respiratoires. Le Rapport Black 9Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par décile de revenu, Canada Source: Statistique Canada: Census Follow Up Mortality Study 10Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par décile de revenu, Canada Source: Statistique Canada: Census Follow Up Mortality Study 11Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie à la naissance, selon le quintitle de revenu du quartier, hommes, régions urbaines du Canada Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to Heath Reports 2002; 13 (suppl 1). 12Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie à la naissance, selon le quintitle de revenu du quartier, femmes, régions urbaines du Canada Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to Heath Reports 2002; 13 (suppl 1). 13Potvin - Régina Mai 2011

Mortalité infantile pour 1000 naissances vivantes, par quintile de revenu du quartier, régions urbaines du Canada, Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to Heath Reports 2002; 13 (suppl 1). 14Potvin - Régina Mai 2011

Les marqueurs de l’inégalité sociale Qui se transforment en inégalités de santé au Canada La catégorie de revenu Le statut de première Nation, Inuit ou Métis, vivant ou non sur des réserves Le niveau d’éducation Le genre L’éloignement Statut d’immigrant Langue française (?) 15Potvin - Régina Mai 2011

Espérance de vie (restante) hommes et femmes de 25 ans, par statut indien et métis, Canada Tjepkema, Wilkins et al: Health Reports, 2009, vol 20(4) 16Potvin - Régina Mai 2011

Les indicateurs de santé Qui se répartissent selon un gradient social au Canada Mortalité, espérance de vie, espérance de vie sans incapacité Plusieurs catégories de morbidité dont: maladies infectieuses, MCV, MPOC, dépression, plusieurs cancers Plusieurs facteurs de risque: tabac, nutrition, activité physique, obésité Accès aux soins (électifs) Résultats des soins 17Potvin - Régina Mai 2011

Tiré de: Marmot et al. (2010). Fair Society Health Lives. The Marmot Review. 18Potvin - Régina Mai 2011

Tiré de: Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, Potvin - Régina Mai 2011

Proportion (ajustée pour l’âge) de gros fumeurs (plus 10 cig/jour), hommes selon l’éducation, Canada Smith, Frank & Mustard (2009). Trends in educational inequalities in smoking and physical activity in Canada: 1974–2005. J Epidemiol Community Health 63: Potvin - Régina Mai 2011

Troisième constat: Nos sociétés sont inégales, on choisit collectivement le degré d’inégalités qui convient, de même que les catégories de personnes qui sont les plus pauvres 21Potvin - Régina Mai 2011

Indices d’inégalité du revenu des familles après impôt et transferts corrigés pour le nombre d’équivalents adultes GiniRatio P90/P10 États-Unis0,375,43 Royaume Uni 0,354,54 Canada0,293,99 Allemagne0,253,17 Suède0,252,90 Picot G, Myles J (2005). L’inégalité du revenu et le faible revenu au Canada, perspectives internationales. Statistiques Canada. 22Potvin - Régina Mai 2011

Taux relatifs, pour la population totale, de faibles revenu de la fin des années 1970 à la fin des années 1990 Fin années 1970 Milieu années 1980 Milieu années 1990 Données plus récentes États-Unis15,817,8 17,0 Canada13,911,411,311,9 Royaume Uni 9,29,110,812,5 Allemagne6,5 7,58,3 Suède6,57,56,66,5 Picot G, Myles J (2005). L’inégalité du revenu et le faible revenu au Canada, perspectives internationales. Statistiques Canada.

Taux relatifs, pour les enfants et les personnes âgées, de faible revenu de la fin des années 1970 à la fin des années 1990 Fin années 1970 Milieu années 1980 Milieu années 1990 Données plus récentes États-Unis20,4 27,3 25,1 23,5 24,5 20,6 21,9 24,7 Canada14,4 34,7 14,9 10,8 15,4 4,9 15,7 5,4 Royaume Uni 9,0 12,5 7,0 13,9 15,1 15,4 20,9 Allemagne3,4 17,6 6,4 10,3 10,6 7,0 6,8 11,6 Suède2,4 13,9 3,5 7,2 2,6 2,7 4,2 7,7 Picot G, Myles J (2005). L’inégalité du revenu et le faible revenu au Canada, perspectives internationales. Statistiques Canada.

Tiré de: Rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada, Potvin - Régina Mai 2011

COMMENT LES INÉGALITÉS SOCIALES SE TRANSFORMENT-ELLES EN INÉGALITÉS DE SANTÉ ? 26Potvin - Régina Mai 2011

La transformation des inégalités sociales en inégalités de santé Statut socio économique Facteurs de risque liés aux comportements Inégalités de santé Milieux de vie Vulnérabilités individuelles Adapté de Mackenbach et al Potvin - Régina Mai 2011

Premier chemin: Les parcours de vie 28Potvin - Régina Mai 2011

Trois propositions de l’approche des parcours de vie 1.La vie se déploie dans le temps : à travers les choix et événements qui rythment la vie quotidienne, les humains construisent leur avenir sur la base des contraintes et opportunités façonnées par les choix et expériences passées. 2.La vie intègre des éléments de nature variée : quatre types de capitaux constituent les actifs qui permettent les échangent qui construisent la vie: biologique, social économique, culturel 3.Les vies sont liées: les humains opèrent dans un contexte où les événements qui marquent la vie d’autres individus les affectent aussi. Ces interdépendances sont principalement construites autour de la famille et des relations 29Potvin - Régina Mai 2011

Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois par revenu familial Santé perçue moins qu’excellente Problème chronique Prématuré A terme Québec ELDEQ, Potvin - Régina Mai 2011

Deuxième chemin: Facteurs de risque et comportements de santé 31Potvin - Régina Mai 2011

Population: Concentration des risques, Montréal-centre, 1998 Facteurs de risque 32Potvin - Régina Mai 2011

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Troisième chemin: Les milieux de vie 34Potvin - Régina Mai 2011

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Ressources et production locale de la santé Les milieux de vie constituent autant de réservoirs dans lesquels les individus utilisent leur capital et se procurent des ressources qui leur permettent d’accroître l’une ou l’autre forme de capital La quantité et la qualité des ressources présentes dans un milieu sont en partie fonction des pratiques des acteurs qui interagissent dans ce milieu L’importance des ressources immédiates pour l’accumulation ou la transformation des diverses formes de capitaux varie selon les caractéristiques des personnes et le moment de leur trajectoire de vie 37Potvin - Régina Mai 2011

Ressources et milieux de vie Cinq domaines inter reliés forment un voisinage et sont responsables de la quantité et la qualité des ressources disponibles dans un milieu La quantité et la qualité des ressources présentes dans un milieu sont en partie fonction de l’environnement socio politique dans lequel se situe le milieu Les types d’environnements qui procurent les ressources fonctionnement selon des logiques distinctes et souvent conflictuelles. 38Potvin - Régina Mai 2011

Domaine de L’Organisation Communautaire Domaine Physique (PROXIMITÉ) Domaine Institutionnel (DROITS) Domaine Économique (PRIX) Domaine Sociabilité Environnement social Voisinage (DON) Environnement Physique Adapté de Bernard et al., Potvin - Régina Mai 2011

Rôle de la santé publique dans la production locale de la santé Les programmes et politiques de santé publique se développent le plus souvent à des paliers décisionnels plus élevés que les milieux locaux Le rôle des programmes et politiques est d’assurer l’adéquation des ressources dans les milieux à travers des environnements appropriés en fonction des caractéristiques des personnes 40Potvin - Régina Mai 2011

DES STRATÉGIES DE PROMOTION DE LA SANTÉ POUR ACCROÎTRE L’ACCÈS À DES RESSOURCES DE QUALITÉ 41Potvin - Régina Mai 2011

Assurer un environnement physique adéquat Répertorier et assurer la disponibilité de ressources physiques essentielles pour la santé Développer les alliances nécessaires avec les acteurs institutionnels, économiques et communautaires pour assurer l’accès à des ressources de qualité en fonction des caractéristiques des individus 42Potvin - Régina Mai 2011

Favoriser un environnement institutionnel riche Une diversité de services, dont plusieurs ne sont pas liés à la santé, sont nécessaires pour fournir l’ensemble des ressources nécessaires à l’accumulation et à la transformation des capitaux Importance d’une approche intersectorielle pour la création de services intégrés Nécessité de pallier les limitations d’accès aux ressources « essentielles » fournies par l’environnement économique 43Potvin - Régina Mai 2011

Réguler l’action de l’environnement économique Développer des alliances qui favorisent la disponibilité et l’accessibilité de ressources favorables à la santé à travers l’environnement économique Introduire des politiques et programmes qui limitent l’attrait des ressources nuisibles pour la santé et qui sont essentiellement disponibles dans les environnements économiques 44Potvin - Régina Mai 2011

Soutenir une organisation communautaire active L’organisation communautaire dans un milieu de vie joue un rôle pivot:  Connaissance approfondie du milieu  Capacité de mobilisation des réseaux informels (sociabilité)  Rôle politique de sensibilisation des environnements économiques et institutionnels quant aux besoins locaux Intermédiaire important entre les citoyens et les institutions Dépasser les relations souvent conflictuelles avec le monde institutionnel  Logiques d’action différentes  Relation de bailleur de fonds à bénéficiaire 45Potvin - Régina Mai 2011

CONCLUSION 46Potvin - Régina Mai 2011

Conclusions Nos sociétés sont inégalitaires mais ces inégalités découlent des choix que nous faisons collectivement Ces inégalités sociales se transforment en inégalités de santé qui affectent de larges segments de la population Au Canada les principales inégalités de santé sont liées à l’appartenance au groupe des Premières nations, Inuit et Métis Deux grandes stratégies permettent de lutter contre ces inégalités sociales de santé: – Transformation des rapports sociaux porteurs d’inégalités – Action dans les milieux de vie 47 matérialisent ces inégalités dans des ressources et conditions d’accès à ces ressources 47Potvin - Régina Mai 2011

Conclusions Produire de la santé dans les milieux de vie en réduisant les inégalités sociales de santé requiert des alliances avec les acteurs sociaux qui régulent l’accès aux ressources, ce manière à: – Accroître la qualité des ressources – Faciliter l’accès aux ressources à travers des systèmes qui correspondent aux moyens des gens 48Potvin - Régina Mai 2011