MTEV traitement Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi Pr N. Borsali- Falfoul Urgences Hôpital H Thameur Tunis Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement RATIONNEL Complications graves TVP -EP 70% des EPF ont compliqué une TVP -2 à 10% maladie post-phlébitique -Extension 10% PS…….VP -Récidive embolique -Embolies Paradoxales(PFO) -Gangrène Phlébite bleue Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement RATIONNEL COMPLICATIONS GRAVES EP -Décès 25-30%EP aigue* 4-10% (1-3%) EP anticagulée** -Etat de choc -HTAP :0.1-0.5% des survivants EP*** -IVD *Lancet 1960;1 :1309-12 **N Engl J Med 1992; 3261240-5 ***N Engl J Med 2001;345:1465722 Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement LES OBJECTIFS -Soulager le malade et faire régresser les signes -Prévenir EP La Récidive L’Extension Maladie Post-phlébitique HTAP Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS La Contention Facilite la circulation Prévient l’extension Prophylaxie Prévention maladie postphlébitique Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HNF L’Héparinate de Sodium IV : bolus 5000Ui puis 800 à 1700IU/h L’Héparinate de Calcium Avantages: Efficacité prouvée Effet immédiat Action réversible ( sulfate de protamine) Inconvénients: Risque hémorragique (4%-13%) Contrôle biologique Demi vie courte (1H) Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HBPM Daltéparine Fragmine* Enoxaparine Lovenox* Nadroparine Fraxiparine* Fraxodi* Tinzaparine Innohep* Les Avantages Idem HNF Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les HBPM Bizerte 28/5/2005 Avantages /HNF -Activité anti-Xa> activité anti-IIa -Moindre risque hémorragique -Voie S/c 1 ou 2/j dose/poids Pas de contrôle biologique Charge en soins moindre Traitement Ambulatoire Coût moindre * Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les AVK Acénocoumarol Sintrom* (4 mg) ½ vie 8-9 H PM 2- 10mg/j Fluindione Préviscan* (20mg) ½ vie 30 H PM 20-40 mg/j Voie Orale Délai d’action >48 H Contrôle biologique INR/TP Interférence avec des médicaments et des aliments Pathologie hépathique Risque hémorragique Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Propriété AVK HNF HBPM Effet Im non oui C B R H ++ + Inter. M/A U Long C Grossesse Coût Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les Nouveaux Antithrombotiques - Le Danaparoide Orgaron* action anti-thrombine indirecte (antithrombine) prévention de la MTEV et TIH - Hirudine antithrombine Desirudine Revasc* prévention TVP après chirurgie orthopédique Lepirudine Refludan* TIH -Argotroban Novastan* antithrombine TIH -Melagatron/Ximelagatron antithrombine voie Orale prévention et Curatif* -Le Pentasaccharide anti xa *JAMA 2005; 291: 681-689 Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS Les Thrombolytiques -La Streptokinase -Le rt-PA Les indications : TVP ? EP massive ( 75%) ou grave ( état de choc et instabilité hémodynamique) IVD? Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les MOYENS La Chirurgie TVP :Phlébite bleue EP Embolectomie EP massive ( 75%) CI à la thrombolyse ou échec de celle-ci Interruption cave: CI au TTT anticoagulant Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Les Indications Diagnostic TVP et/ou EP HBPM dose curative Fraxi* 100UI/kg/12h Fraxodi 0.1ml/10kg/j Fragmine* 100UI/kg/12h Innohep*175 UI/kg/j Lovenox* 1mg/kg/12h HNF IV continue : bolus 50UI/kg puis 400 à 800 UI/kg/J modulée par héparinémie 0.3-0.6 TCA M/T 2-3 HNF s/c 2à3 I/j 15000 UI par inj Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Relais par AVK dés la confirmation du diagnostic ( 1er j) Sintrom* 1cp 4 mg/j si IHC 2 mg Contrôle TP /INR après 48H Chevauchement entre HBPM et AVK : min 4 à 5 j (2 INR entre 2et3 à 48 H) arrêt HBPM. Continuer AVK Education du patient +++ Auto-contrôle de l’INR Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Suivi et contrôle -Plaquettes : avant HBPM/HNF puis J5 et J8 -INR 48 H ,après 7J puis tous les 20J -Facteurs interférents :éducation et autocontrôle -Mesure de l’activité antiXa lors d’un ttt par HBPM si .Risque d’inefficacité :obésité .Risque hémorragique : pathologie associée .Risque d’accumulation: insuffisance rénale Bizerte 28/5/2005

Traitement Ambulatoire MTEV Traitement Traitement Ambulatoire Ttt ambulatoire des TVP proximales*: Séjour moyen 1.1+-2.9j Taux de récurrences thromboemboliques ed des hémorragies majeures sont faibles et non différents des malades traités par HNF et hospitalisés - 70 à 85% TVP distales ou proximales sont traitées par HBPM et renvoyées directement à domicile des urgences ( 1997) *N Engl J Med 1996 Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Traitement Ambulatoire CRITERES -TVP distale , proximale -Pas de caillot flottant -Pas de risque hémorragique: I HC,IR, HTA mal contrôlée, Ulcère et chirurgie récente -Pas de signes cliniques EP -Compliance du patient - Pas de médicaments interférent avec les AVK -Pas d’anomalies connues de l’hémostase Bizerte 28/5/2005

MTEV Traitement Traitement Durée - TVP et/ou EP avec facteur déclenchant 3 à 6 mois - TVP et/ou EP avec facteur permanent durée indéfinie? - TVP et/ou EP idiopathique ? -TVP et/ou EP avec un cancer TTT à vie Bizerte 28/5/2005