Éradication de l’hélicobacter pylori Et Maladie ulcéreuse duodénale Pr Ag Najet Bel Hadj Service d’hépato-gastroentérologie Hôpital Habib Thameur

INTRODUCTION (1) Maladie ulcéreuse duodénale Soins+++ Prévalence élevée Maladie ulcéreuse duodénale Soins+++ Problème de santé publique

Maladie ulcéreuse duodénale Évolution naturelle Récidive > 60% Dans l’année qui suit la cicatrisation Succession des récidives pendant plusieurs années Risque de complications hémorragiques et perforatives à chaque poussée

Récidives = 67% Eradication d’ H. Pylori +++ Récidives = 6%

Conférences de Consensus +++ H pylori ULCÉROGENÈSE Conférences de Consensus +++ USA France Europe Tunisie 1994 1995 1996 1999 1999 2000 2003 2005

Consensus Éradication d’H pylori Diminution des recidives

Traitement d’éradication Trithérapie = IPP + 2 antibiotiques x 7 jours Pas de traitement de première intention « idéal » qui permette d’éliminer H. Pylori chez 100% des malades. Le TTT doit être considéré dans sa globalité avec un traitement de 1ère ligne qui guérit 7/10 malades et un TTT de 2ème ligne pour les 30% de malades en échec d’éradication.

Traitement d’éradication de 1ère intention Durée = 7jours IPP double dose IPP double dose + + Amoxicilline 1g x2/j Clarithromycine 500mg X 2/j + + Clarithromycine 500mg X 2/j Métronidazole 500mg X 2/j IPP double dose + Amoxicilline 1g x2/j Métronidazole 500mg X 2/j

Traitement d’éradication de 2ème ligne Remplacement de la clarithromycine par le métronidazole Augmentation de la dose de métronidazole Augmentation de la durée du TTT Changement de l’antibiotique selon l’antibiogramme

Résultats de la Trithérapie Durée optimale de la trithérapie ? - Consensus Français et Européen : 7 jours - Consensus Américain : RBC = 14 jours IPP = 10 jours Méta-analyse de Laheij (1999) 666 essais cliniques incluant 53228 malades trithérapies équivalentes 78 à 82% d’éradication Mais: Variations géographiques importantes +++ Choix final d’un schémas thérapeutique selon la prévalence locale des souches résistantes au métronidazole ou à la Clarithromycine

Durée du Traitement Durée de la trithérapie Durée des antisecrétoires Laheij: taux d’éradication indépendant de la durée du TTT Calvet : TTT de 14 j : gain de 7 à 9% (effets secondaires) Lamouliatte: même taux d’éradication(7j et 10j) « 7 jours » Durée des antisecrétoires Taux de cicatrisation (4 sem) indépendant de la durée du TTT « 7 jours »

La poursuite des antisecrétoires n’est pas systématique La poursuite des antisecrétoires est recommandée: - ulcère compliqué - anticoagulants - AINS ou Aspirine - Douleurs à la fin de la trithérapie

Faut-il contrôler l’éradication?? Contrôle de l’éradication inutile: - absence de symptômes - absence de facteurs de risque Contrôle de l’éradication nécessaire: - persistance des symptômes - tentative antérieure d’éradication - antécédents de complication d’ulcère - Anticoagulants ou AINS ou Aspirine

Comment Contrôler l’éradication? Breath test 4 à 8 semaines après TTT

Facteurs limitants l’éradication Facteurs liés à H. Pylori - Localisation de la bactérie au sein du mucus gastrique dans un environnement acide réduction de l’activité locale des antibotiques - Clarithromycine : Emergence de souches résistantes - Amoxicilline : faible diffusion dans la muqueuse gastrique. - Métronidazole : Résistance bactérienne ++ Facteurs liés à l’hôte - Mauvaise observance du TTT - Tabagisme - Age et sexe ??

Récidive Ulcéreuse(1) Données Européennes Méta-analyse - Éradication: 15 études (1379 U. duodénaux) 69,3% - Cicatrisation : 11 études ( 692 patients) 92,5% - Rémission à 1 an : 11 études ( 683 patients H. pylori négatifs ) 98% 9 études ( 174 patients H. pylori positifs ) 57,5% Efficacité de l’éradication dans la prévention des récidives Aliment Pharmacol Ther 2001: 15: 1949 - 1958

Récidive Ulcéreuse(2) 64 ( trithérapie) 61 ( IPP) ERDA 125 malades H.Pylori + 64 ( trithérapie) 61 ( IPP) Taux d’éradication 88% 3% Taux de cicatrisation > 90% > 90% ( 12 sem ) Taux de rémission 76% 28% ( 2 ans ) AINS ( 35% ) 60% 0% Scand j Gastroenterol 2004 (11)

Récidive Ulcéreuse(3) 153 ulcéreux H. Pylori + trithérapie Etude prospective de cohorte ( ALASKA ) 153 ulcéreux H. Pylori + trithérapie 98 H. pylori - Taux de réinfection 4 mois 5,1% 6mois 7,2% 1an 10% 2ans 14% Aliment Pharmacol Ther 2005, 23, 1215 - 1223

Récidive Ulcéreuse(4) Récidive ulcéreuse = 2 – 5% à 1an Données Tunisiennes = 15 Etudes - Thèses de doctorat en Médecine - Communications lors des Congrès Nationaux - 13 études prospectives, 4 études randomisées, 5 publiées en Abstracts Éradication avec un IPP = 64 – 87,5% Récidive ulcéreuse = 2 – 5% à 1an Réinfection = 3% à 1 an

Conclusions L’éradication d’H. Pylori est le traitement de référence de la maladie ulcéreuse duodénale où la prévalence de l’infection à H.Pylori est éstimée à plus de 90%. Le traitement d’éradication doit être d’emblée conçu comme incluant une première et une éventuelle deuxième ligne en cas d’échec du premier traitement. Ce traitement réduit de façon significative le taux de récidive à long terme. Les ulcères récidivants malgré une trithérapie bien conduite et une éradication doivent faire rechercher une prise non déclarée d’ AINS.