en médecine ambulatoire Gestion des risques en médecine ambulatoire

Un accident tragique M. X, âgé de 77 ans, est sous AVK pour une fibrillation auriculaire. Habituellement sa femme appelle le Dr Y pour lui demander les résultats de l’INR et la conduite à tenir. Sa femme étant absente, M. X téléphone lui-même. Il souffre d’une hypoacousie assez prononcée. Au vu des résultats reçus par Fax, le Dr Y lui indique la conduite à tenir vis-à- vis de son traitement. M. X décède d’une hémorragie cérébrale 8 jours + tard. Que s’est il passé ? Les hypothèses : - Le Fax était illisible : INR lue à 3, alors qu’il fallait lire 9. - M. X a compris que l’INR ayant augmenté, l’antivitamine K devait l’être également. Un décès qui aurait pu être évité.

Un événement indésirable M. Z, âgé de 67 ans, est sous antiagrégant plaquettaire pour une insuffisance coronarienne. Il doit avoir des soins dentaires et son dentiste aimerait interrompre ce traitement, l’intervention ayant un potentiel hémorragique. Le traitement est interrompu pendant 8 jours avant l’intervention. Trois jours après l’intervention, M. Z fait une hémiplégie d’origine ischémique. Existe-t-il de nouvelles recommandations concernant l’arrêt des antiagrégants pour les patients à risque ? Un événement indésirable grave qui aurait pu être évité.

Un événement indésirable Melle V., âgée de 20 ans, vient consulter pour une dysphagie haute. Elle se plaint de fatigue et a une fièvre élevée. Elle est étudiante et doit passer des examens prochainement. Des antibiotiques (amoxicilline) lui sont prescrits pour une durée de 5 jours. Elle appelle son médecin traitant car une éruption est survenue 2 jours après le début du traitement. Une numération de formule sanguine est prescrite ; la présence d’éléments mononucléés en nombre anormal fait pratiquer un MNI test qui est positif. Une contre-indication à la prescription d’amoxicilline en cas de mononucléose infectieuse n’a pas été respectée.

Que nous disent ces histoires ? Le risque fait partie du métier de médecin. L’erreur est humaine. L’erreur doit être considérée comme pédagogique. Le risque est évitable. Comment gérer les risques pour les diminuer ?

Pourquoi faut-il s’intéresser à la gestion des risques ? L’objectif de la gestion des risques est l’amélioration de la sécurité des patients. En médecine ambulatoire, dans l’exercice de sa pratique quotidienne, le praticien est confronté à la notion de risque à chaque étape du processus de prise en charge du patient. En effet, le médecin n’est pas seul, il est en relation avec de nombreux acteurs (Cf. acteurs du processus). Le risque peut être lié à la pratique, à l’organisation, à la structure, aux ressources.

Définition de la gestion des risques «La gestion des risques (GDR) vise à réduire l'ensemble des risques qui peuvent survenir (risque pour les personnes, risque juridique, risque financier).» Pour en savoir plus, cliquez sur  Principes méthodologiques de la gestion des risques en établissements de santé – janvier 2003 – 110 pages Un lien peut être activé lorsque le curseur se transforme en main.

Quelles approches ? Les données de la littérature concernant les événements indésirables sont très instructives. Face à un événement indésirable, les différentes étapes du processus doivent être analysées pour identifier les zones « dites à risque ».

Des pratiques à améliorer : Les données de la littérature en hospitalisation transposables à l’ambulatoire Des pratiques à améliorer : La sous-utilisation de ressources entraîne un manque de soins. La sur-utilisation de ressources entraîne un excès de soins. Une mauvaise réalisation d’un soin entraîne un effet indésirable, évitable.

Sous-utilisation de ressources : manque de soins 44 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde n’ont pas eu de prescription d’aspirine à la sortie. 37% des patients hospitalisés pour pneumonie n’ont pas eu d’hémoculture. 58 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque n’ont pas eu d’inhibiteur de l’enzyme de conversion. N Engl J Med 353; 255- 264, 2005 site du « the new england journal of medicine » : http://content.nejm.org/

Sur-utilisation de ressources : excès de soins 52 % des patients ASA 1 (classification d’anesthésie précisant le risque) auraient eu un bilan préopératoire non justifié. CCECQA ANAES juillet 2004 20% des radiographies de la cheville seraient inappropriées dans les traumatismes légers de la cheville. 4 à 27 % des indications des coloscopies seraient inappropriées. ENDOSCOPY 2005:375 (9) 840- 846

Evénements indésirables 3 à 5% des admissions en médecine et chirurgie sont causés par des événements indésirables graves (EIG) soit : 175 000 – 250 000 / an. Les 2/3 de ces EIG évitables ou non sont générés suite à une prise en charge en médecine de ville. Près de 50% des EIG sont associés à des produits de santé dont 38,7% aux médicaments et la moitié d’entre eux sont considérés comme évitables. Enquête DRESS mai 2005

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Secrétariat formation Prise de RDV Accès au cabinet Gestion des RDV des urgences Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Secrétariat Médecin Secrétariat formation Prise de RDV Gestion du DPA Accès au cabinet Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Gestion des RDV des urgences Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Médecin Patient Secrétariat formation Secrétariat Médecin Examen du patient Prise de RDV Gestion du DPA Accès au cabinet Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Informations données au patient Mise à jour des données Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Secrétariat formation Secrétariat Médecin Médecin Patient Prestataires Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Examen du patient Prise de RDV Gestion du DPA Accès au cabinet Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Informations données au patient Mise à jour des données Pertinence Réflexion B-R Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Secrétariat formation Médecin Patient Secrétariat Médecin Médecin Patient Prestataires Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Examen du patient Prise de décision Prise de RDV Gestion du DPA Accès au cabinet Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Informations données au patient Mise à jour des données Pertinence Réflexion B-R EBM Réflexion B-R Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

Les zones critiques à chaque étape de la prise en charge Les acteurs Patient Pharmacien Soignants … Secrétariat formation Médecin Patient Secrétariat Médecin Médecin Patient Prestataires Examens complémentaires Labo. Rx, Avis spécialistes Examen du patient Prise de décision Prise de RDV Gestion du DPA Traitements Accès au cabinet Gestion des RDV des urgences Disponibilité du dossier Données administratives Gestion des documents Mise à jour Informations données au patient Mise à jour des données Prescriptions (Lisibilité, Informations du patient compréhension …) Réflexion B-R Évènements indésirables Pertinence Réflexion B-R EBM Réflexion B-R Hygiène (formation, équipement … connaissance de la législation)

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Principes généraux (1/3) Pour faire face à la maladie, les médecins mettent en oeuvre différentes actions afin d’apporter un bénéfice aux patients. Le bénéfice attendu est la justification de l’action entreprise. Cependant, celle-ci peut avoir une conséquence négative. Si les avancées scientifiques et technologiques ont permis des progrès considérables dans l'efficacité clinique de la prise en charge des patients, ce gain d'efficacité s'est accompagné de l’apparition de nouveaux risques.  Retour Gestion des Risques

Principes généraux (2/3) « La prise de risque est indissociable de l'activité humaine. Dans le domaine de la santé, ne pas prendre de risque conduirait à ne pas soigner avec, paradoxalement, un risque augmenté pour le patient. La démarche de gestion des risques vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l'accompagnent et donc à rendre le risque acceptable. Elle recherche un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté. Trop peu de risques acceptés ou trop de risques acceptés menacent la qualité des résultats. » Retour Gestion des Risques

Principes généraux (3/3) « La démarche de gestion des risques va reposer sur : la connaissance des risques ; l'élimination de certains risques ; la prévention et la protection vis-à-vis des risques à prendre de manière inéluctable pour la prise en charge du patient.    … La sécurité maximale est recherchée par l'identification et le traitement des risques. Cette démarche de gestion des risques permet de rendre le risque résiduel acceptable. » Retour Gestion des Risques

La culture de la gestion des risques « Pour développer une culture de gestion des risques, il convient de dissocier les notions de faute et d’erreur. …Une action déviante de la norme doit être examinée indépendamment de la responsabilité de l'individu. Il s'agit de déterminer les causes et le contexte de cette erreur. Cela suppose de s'affranchir de la recherche d'un fautif. » Retour Gestion des Risques

Le modèle de Reason * Différentes causes possibles des défaillances sont possibles et elles se cumulent (Reason, 1993 ; Vincent, 2001). Elles sont de deux types distincts : les défaillances patentes ou erreurs actives = l'erreur de l'acteur de première ligne va être en lien direct avec l'accident (erreur de dose de médicament lors de la prescription ou de la préparation, perforation d'un organe lors d'un acte invasif, erreur de diagnostic.) les défaillances latentes correspondent à une caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident (inadéquation de la compétence des intervenants aux missions confiées, défaut d’organisation du travail ou de communication, surcharge de travail, fatigue, stress).  *James Reason, professor of psychology. Department of Psychology, University of Manchester, Manchester M13 9PL Retour Gestion des Risques

Le modèle de Reason * «En effet, tout système comporte en lui des conditions favorisantes de l'erreur : défauts de conception, défauts de réglementation, carences du management. Il s'agit d'erreurs latentes. L'opérateur de première ligne révèlera ces erreurs latentes par des erreurs patentes à l'occasion de circonstances particulières. L'analyse des accidents n'est plus centrée uniquement sur les erreurs des opérateurs. Elle l’est aussi sur la recherche d’insuffisances dans les défenses du système qui ont permis à l'erreur de l'opérateur, à la panne ou à toute combinaison des deux, de dégénérer en accident.» Retour Gestion des Risques

c'est l'approche systémique de la gestion des risques.» Le modèle de Reason * «L'accident est plutôt lié aux situations dans lesquelles une erreur humaine a pu survenir, et, par une « chaîne d'événements », conduire à l'accident par défaut de protections du système. L'accident n'est que le révélateur d'une ou plusieurs mauvaises défenses du système dans son ensemble. Un système sûr doit permettre de résister aux erreurs et aux pannes et de se protéger contre leurs conséquences : c'est l'approche systémique de la gestion des risques.» Retour Gestion des Risques

Précurseurs psychologiques Lorsque les « verrous » sont défaillants l’incident ou l’accident survient Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient (pratiques, prise de risque) Précurseurs psychologiques Procédures Encadrement Protections Management général Formation Équipements Incident Accident Événement Erreurs latentes Erreurs patentes Retour Gestion des Risques

Les différents types de défaillance Les défaillances sont de trois types : techniques (panne informatique, dossier patient inaccessible, panne électrique, résultat erroné fourni par un automate …), humaines : l’erreur humaine est inséparable de l’intelligence humaine (Reason,1993) ; 3 catégories d’erreurs sont identifiées (de routine, d’activation de connaissance, de possession de connaissance), organisationnelles : elles constituent 80 % des causes racines des évènements selon la littérature (problèmes concernant essentiellement les interfaces entre les acteurs et ou entre les secteurs). Retour Gestion des Risques

La maîtrise des risques Trois étapes la caractérisent : L’identification L’analyse Le traitement des risques Retour Gestion des Risques

L’identification des risques a priori Cette identification peut s’effectuer avant de débuter une nouvelle activité. Cela permet de gérer les risques prévisibles d’une activité afin de ne pas exposer inutilement les personnes à un risque. Les méthodes d’identification des risques a priori sont indispensables pour anticiper sur les risques de forte gravité qui sont par nature exceptionnels. Retour Gestion des Risques

L’identification des risques a posteriori Les niveaux de gravité des évènements sont à identifier Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Événement sentinelle Incident Dysfonctionnement Retour Gestion des Risques Exemple de pyramide des événements indésirables

L’identification des risques a posteriori Plusieurs méthodes d'identification des risques a posteriori sont possibles : le signalement d'événements indésirables : tous les événements indésirables, des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.), d’une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles) ; les enquêtes : enquête sur dossier du patient, analyses de mortalité – morbidité ; les informations disponibles dans l’ensemble de la vie d’un groupe organisé (maison médicale, réseau …). Retour Gestion des Risques

L’analyse des risques L’analyse des risques permet d’approfondir la connaissance des risques identifiés. a) Détermination de la fréquence et de la gravité b) Identification des causes racines Un certain nombre d’outils, dits outils de la qualité, permettent une analyse des causes de la plupart des évènements (diagramme causes–effet ou QQOQCCP). Retour Gestion des Risques

Le traitement des risques Il repose sur la combinaison de trois mécanismes : La prévention La récupération L’atténuation ou protection Retour Gestion des Risques

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