A.Meyer, N.Graveleau Clinique CMC Paris V Les bonnes pratiques dans les pathologies courantes de l’épaule pour éviter l’évolution arthrosique Hôpital CHU Bichat 9 Avril 2013 A.Meyer, N.Graveleau Clinique CMC Paris V

ARTHROSE EPAULE = OMARTHROSE DEFINITION RADIOGRAPHIQUE OSTEOPHYTOSE PINCEMENT ARTICULAIRE CENTREE OU EXCENTREE

« LA COIFFE FONCTIONNE » OMARTHROSES CENTRÉES « LA COIFFE FONCTIONNE »

CAUSES PRIMITIVE SECONDAIRE +++ INCIDENCE FAIBLE <<<<<< hanche, genou MECONNUE SECONDAIRE +++

OMARTHROSES Secondaires Luxations d’épaule récidivantes +++ Fractures ESH mal prises en charge +++ Causes « rhumatologiques » Ostéonécrose Spa Synoviales (SVN, chondromatose) Infection

OMARTHROSES EXCENTREES « LA COIFFE NE FONCTIONNE PLUS » St I St II St III St IV a St IV b St V

A ce stade, l’unique solution… La PROTHESE…

Pour éviter cette évolution Il vous faut savoir identifier les tableaux pathologiques fréquents Bien les ORIENTER INITIALEMENT Examens complémentaires utiles L’adresser aux bonnes personnes, au bon moment Par argument de F : - la fracture - la luxation récidivante d’épaule - la tendinopathie de la Coiffe des rotateurs

LA FRACTURE DE L’ESH (1)

LA FRACTURE DE L’ESH Souvent adressée directement aux urgences Mais parfois vous êtes en première ligne JAMAIS UNE URGENCE « à la minute » (différé) Savoir reconnaître l’urgence absolue Luxation Ouverture Troubles NEURO et / ou VASCULAIRE

LA FRACTURE ESH Classification SIMPLIFIEE 2 fragments 3 fragments 4 fragments Souvent Complexe : Nécessité d’un TDM++++

L’AVIS chirurgical est ESSENTIEL Le pronostic (et la réputation) de ces fractures est MAUVAIS car trop souvent MAL traitées NE PAS SOUS ESTIMER le TTT ORTHOPEDIQUE (surtout si très compliqué) CHIRURGIE D’EXPERIENCE qui ne laisse pas de place à l’improvisation

LA LUXATION RÉCIDIVANTE d’EPAULE(2)

- Épaule = articulation la plus mobile Introduction - Épaule = articulation la plus mobile La plus instable ++ - L’instabilité antérieure pure est rare Instabilité antéro-inférieure ++

Rappel anatomique 3 structures rôle dans la stabilité gléno-humérale: - ossseuse - musculaire - capsulo-labro-ligamentaire

Stabilité GH antérieure - Rétroversion de la tête humérale (20 à 30°) - Rétroversion de la glêne 75% des cas ( 7 à 10°) - Epaisseur cartilagineuse plus importante en périphérie

Stabilité GH antérieure - Muscles de le coiffe des rotateurs et deltoïde : stabilisateur actif par compression articulaire - Sub-scapulaire ++

Stabilité GH antérieure - LGHS (2) : - LGHM (3) : 60 et 90° d’Abd - LGHI : ++ (+ puissant, Fx ant (4), recessus axillaire (5) et +/- Fx post (6) : seul frein > 90° - Rôle: frein + proprioceptif (mécanorecepteurs)

Stabilité GH antérieure - Fibro-cartilage - Large, volumineux et adhérent à la glène en zone antérieure, inférieure et postérieure. - de + en + libre vers la région supérieur : - Rôles : - Effet cale -  Profondeur de la glène -  Effet concavité-compression

- Bande ant du LGHI +++ - Position à risque = position d’armé Physiopathologie - Position à risque = position d’armé ou de lancer (Abd, Rot Ext, Rétropulsion) - Bande ant du LGHI +++ Lésions diverses des éléments de stabilités: Lésions de passage Risque de récidive +++

- Lésions des parties molles : Anatomopathologie - Lésions des parties molles : - Désinsertion du labrum - Lésions capsulo-ligamentaire : déformation plastique, rupture ou des désinsertion humérale - Lésions osseuses: - Fracture ou éculement de la glène - Encoche humérale (Hill Sachs Lésion ou encoche de Malgaigne)

Désinsertion du labrum - Détachement du complexe capsulo-labral du bord de la glène dans sa partie antéro-inférieur. - Plus de point d’ancrage du LGHI +/- M - Conséquences: -  Effet cale -  Profondeur de la glène -  Effet concavité-compression

Lésions de Bankart

Lésions osseuses Fracture enfoncement postérieure de la tête humérale par impaction céphalique sur le rebord antérieur de la glène. 40 à 100% des séries

Lésions osseuses Arrachement ostéo-ligamentaire sur lequel le labrum est fixé = Bony Bankart

- Toute épaule: douleur et/ou impotence Lésions associées - Toute épaule: douleur et/ou impotence fonctionnelle > 4 semaines après luxation: Lésions de la coiffe ? - Toute luxation après 40 ans: Rupture de la coiffe des rotateurs jusqu’à preuve du contraire

Risque de Récidives après une 1ere luxation +++++++++++ Hovelius L et al : J Bone Joint Surg, 1998, 80-2 À 10 ans, 50 % récidivent L’immobilisation n’influence le taux de récidives La récidive décroît avec l’âge +++ 100% avant 16 ans 50% après 25 ans Les luxations répétitives endommagent le cartilage et favorisent l’arthrose

Le diagnostic d’instabilité = CLINIQUE - - INTERROGATOIRE +++ - Manoeuvre de l’APPREHENSION ANTERIEURE appréhension ++ et/ou douleur ++ Confirmé par la mise en évidence de lésion de passage (bilan d’imagerie +++)

RADIO STD UNIQUEMENT++++ FACE 3 ROTATIONS Lésion de Hill-Sachs Lésion de la glène Fracture INCIDENCE DE BERNAGEAU

Options Chirurgicales « la Butée OSSEUSE : intervention de LATARJET » À ciel ouvert Accessible sous Arthroscopie « la réinsertion du complexe Bourrelet-Ligament » sous Arthroscopie : intervention de BANKART » De 1 à 5% de récidives MAIS ATTENTION aux erreurs techniques « la classique : la butée débordante = Arthrose TRES RAPIDE+++

En Résumé… Diagnostic FACILE « plus on est jeune et plus on se luxe, plus on récidive… » Rx simples MAIS BONNES INCIDENCES Une chirurgie qui fonctionne très bien lorsqu’elles sont maîtrisées

TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS (3)

TENDINOPATHIE de la COIFFE des ROTATEURS  Terrain AT MP Age 40 – 60 A : Traumatique sur un terrain dégénératif Plus de 60 A : dégénératif Cadre Nosologique Tendinopathie NON ROMPUE : « Conflit » Tendinopathie ROMPUE « Rupture de Coiffe »

Historique de l’évolution Conflit « L’acromion frotte sur la coiffe » Sus Epineux « le tendon du dessus » Puis extension Soit en Avant (Sous Scapulaire) Soit en Arrière (InfraEpineux) Excentration Progressive de la tête IRREVERSIBLE Omarthrose excentrée

Bonjour docteur, j’ai mal à l’épaule…

1 semaine après J’ai toujours mal à l’épaule doc…

1 semaine après Je souffre de plus en plus…

Pas de honte de ne pas savoir mais il ne faut pas faussement rassurer…

J’infiltre quoi, où et comment ?

J’infiltre quoi ? Devant une souffrance de l’épaule : La douleur vient-elle de l’épaule ? Si oui, quelle partie de l’épaule ? S’agit-il de la coiffe ? Si oui, rompue ou non ? Si rompue, est-ce réparable ? Si non quelle autre structure anatomique ?

J’infiltre où?

Attention au médico-légal J’infiltre comment ? Attention au médico-légal

J’infiltre comment ?

J’infiltre comment ?

Douleur originaire de l’épaule Sous acromiale Ne dépassant pas le coude Postérieure, et/ou latérale et/ou antérieure

Se méfier si douleurs… Cervicale Péri-scapulaire Avant bras Bilatérale Partout

Douleurs projetées NCB Tumorale (Pancoast Tobias…) Atteinte nerveuse périphériques Cellulalgies Fibromyalgie …

EXAMEN DES MOBILITÉS MOBILITÉ PASSIVE +++ ALLONGÉ++++ Passive RI Passive elevation Passive ER Passive RI ALLONGÉ++++

DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVE TESTS ANALYTIQUES DÉFICIT DE MOBILITÉ ACTIVE PSEUDO-PARALYSIE PSEUDOPARALYSIE DE L’ÉLÉVATION ANTÉRIEURE Rappel automatique Signe du clairon PSEUDO PARALYSIE LA ROTATION EXTERNE

L’acromio-claviculaire Arthrose Y Penser +++ La palpation suffit : il suffit d’un doigt

A CE STADE DG + DE DOULEUR D’EPAULE EXAMENS DE DÉBROUILLAGE RX : Excentration? ARTRHOSE? Calcifications? ECHOGRAPHIE ++++ AVEC UNE INFILTRATION

A CE STADE… IRM+++ pour préciser ECHOGRAPHIE EN FAVEUR D’UNE RUPTURE DE COIFFE : IRM+++ pour préciser Quel tendon? Quelle rétraction? Qualité du muscle? ECHOGRAPHIE ne montre PAS DE RUPTURE Probable conflit sous acromial (amélioration par infiltration…)

Qd est-ce que j’adresse le patient à un chirurgien? Ah Que j’ai rompu mon Sous scapulaire Douleur > 6 mois résistante au TTT médical bien conduit Coiffe Traumatique Douleur NOCTURNE INSOMNIANTE

Pourquoi Réparer ces tendons? Eviter l’Omarthrose « EXCENTREE » qui marque l’évolution d’une Rupture MASSIVE Rupture Massive = Rupture du Sus epineux et d un tendon soit en Avant soit en Arriere Il faut STOPPER l’EVOLUTION qd il est encore temps

Evolution de la rupture <65 ans : extension systématique++++ Sus ep puis en avt ou en arrière INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers une rupture MASSIVE >65 ans : plus d’extension mais souvent il existe déjà une rupture Massive INTERVENTION pour EVITER l’évolution vers l’excentration de la tête

Chirurgie Sous Arthroscopie +++ En HDJ Systèmes d’ancres et de fils Acromioplastie (on lève le Conflit) Rééducation souvent longue Résultat durable

En Résumé… S’assurer que la douleur vient de l’épaule (éliminer les autres causes évidentes…) S’assurer que la mobilité passive est conservée SINON KINE+++ Examens simples de débrouillage Rx : arthrose, Ca2+ Echographie : tendon et faire INFILTRATION TEST+++

Pour Finir… 3 Pathologies très fréquentes à connaître La fracture Dg facile Prendre le temps de réfléchir à la stratégie Les Luxations Incidence radio à connaître Savoir convaincre le patient jeune de consulter un chirurgien pour avis La Coiffe des rotateurs Dg plus difficile TTT médical env 6 mois Ne pas trop tarder +++ avant un avis spécialisé

POUR EVITER…

MERCI pour votre attention Dr MEYER ALAIN Secrétariat 01 40 79 40 32 Email : alainmeyerortho@gmail.com a.meyer@iorthop.fr Site web www.iorthop.fr CMC Paris 5 36, Bd Saint Marcel 75005 Paris