Stella Babalola Johns Hopkins University Enjeux et défis en matière de VIH/SIDA en Afrique francophone: implications du point de vue de la communication Stella Babalola Johns Hopkins University

Objectifs de la session A la fin de cette session, les participants doivent être capables de : Identifier les groupes les plus affectés par le VIH/SIDA en Afrique; Comprendre les comportements et d’autres facteurs associés avec le risque d’infection en VIH; Cerner les implications ainsi que les pistes d’intervention du point de vue de la communication stratégique. mmabiala@jhuccp.org

Exercice: Le SIDA, pour moi c’est … Il y a cinq ans, quand j’entendais parler du Sida, le premier mot qui me venait a l’esprit était …

Le VIH/SIDA continue de poser un problème majeur de développement Indicateur Afrique SS Le Monde Part de l’Afrique Nombre Vivant Avec le VIH 22,5m 33,2m 68% Nombre Nouvellement Infectés par VIH 1,7m 2,5m Taux de prévalence chez adultes (15-49 ans) 5% 0,5% Nombre mort du SIDA (chaque an) 1,6m 2,1m 76%

Prevalence varie par pays VOIR TABLEAU: PREVALENCE PAR PAYS

VIH/SIDA en Afrique SS Problème de développement, de sante et de sécurité; Annule les gains d’espérance de vie; Effets négatifs sur la productivité, les ressources humains et les épargnes; Met en péril les efforts de lutte contre la pauvreté. Quatre pays - Botswana, Malawi, Mozambique et Swaziland - ont déjà une espérance de vie inférieure à 40 ans. Si le sida n'existait pas, elle serait d'environ 62 ans en Afrique sub-saharienne. Le VIH/SIDA fait aussi des ravages parmi les enfants d'Afrique. En effet, 10 % des nouvelles infections signalées pour l'ensemble de la population affectent les enfants de moins de 15 ans dont 90 % vivent en Afrique. Les progrès réalisés dans le rallongement des taux de survie infantile risquent d'être réduits à néant dans de nombreuses parties de l'Afrique subsaharienne, où interviennent près de 94 % des 3,2 millions de décès d'enfants imputés au SIDA. On prévoit par ailleurs qu'entre 2005 et 2010, 72 sur 1 000 nouveaux-nés en Namibie mourront du SIDA avant leur première anniversaire; sans l'épidémie, le taux de mortalité infantile y serait sensiblement inférieur, à 45 décès pour 1 000 naissances. Au Zimbabwe, pays particulièrement touché par l'épidémie, le sang prélevé de femmes enceintes dans 23 des 25 centres nationaux de dépistage anonyme indique que 20 à 50 % des femmes testées en 1997 étaient séropositives. Le pronostic concernant leurs enfants pas encore nés est alarmant : la transmission du virus de la mère à l'enfant se produit dans un tiers au moins de tous les cas où la mère est séropositive.

VIH/SIDA en Afrique SS Equilibre morbide atteinte dans la plupart de pays; Taux de couverture du programme antirétrovirale a augmenté de manière sensible; TAR couvre seulement 23% des personnes atteinte: Couverture TAR varie par pays; Succès remarquable: Botswana, Kenya, Malawi, Namibie, Rwanda, AS, Ouganda et Zambie.

Contexte du VIH/Sida en Afrique Epidémie généralisée ; transmission principalement par voie hétérosexuelle ; Caractérisée par des niveaux relativement bas de : Travail du sexe l' utilisation de drogues par voie intraveineuse Les hommes qui ont le sexe avec les hommes

Caractéristiques du VIH/Sida en Afrique Plusieurs épidémies, non pas une épidémie Diffère par pays et par région dans un pays; Peut se divisé en 3 catégories: Afrique australe: taux de 10 à 35%; Afrique de l’Est(Rwanda excepte): 3 – 7% Afrique de l’Ouest et centrale: 1 – 5 %

Caractéristiques du VIH/Sida en Afrique La féminisation de l’épidémie Une part disproportionnée des séropositifs: 57% de l’ensemble; 75% chez les 15 – 24 ans Jeunes femmes en voie de disparition? Poids lourd de la pandémie sur les femmes – foyers, communauté Pour les jeunes femmes, le risque de se contaminer par le VIH est de 3 à 6 fois plus élevé que celui de leurs homologues masculins

La féminisation de l’épidémie Facteurs biologiques Inégalités économiques/Pauvreté Inégalités liées au genre Les femmes courent un plus grand risque d’infection à cause de la superficie de la muqueuse vaginale qui est exposée lors des rapports sexuels. Le sperme d’hommes infectés détient une concentration beaucoup plus importante de VIH que les sécrétions vaginales. Par conséquent, le risque de transmission du virus de l’homme à la femme pendant les rapports sexuels est considérablement plus élevé que celui de la transmission de la femme à l’homme. La membrane de la muqueuse vaginale peu également se déchirer assez facilement. Ce risque augmente lorsque les jeunes adolescentes ont des rapports sexuels alors que leurs organes reproducteurs ne sont pas encore entièrement développés. Le risque est nettement accru en cas de viol ou dans le cas de certaines pratiques sexuelles telles que l’assèchement des muqueuses vaginales avant les rapports sexuels («dry sex»). À l’échelle mondiale, environ 70% des personnes démunies sont des femmes. La pauvreté rend les femmes et les filles plus vulnérables face au risque de contamination par le VIH. Afin de gagner assez d’argent pour pouvoir payer les frais de scolarité, les uniformes scolaires, les vêtements la nourriture ou leur loyer, les filles et les femmes en Afrique ont parfois des relations sexuelles avec des hommes aisés, souvent plus âgés et ayant été sexuellement actifs pendant bon nombre d’années déjà. De telles relations avec ces hommes surnommés «suggar daddies» sont des relations sexuelles à risque en terme de contamination par le VIH. Pour les jeunes filles et les femmes démunies, ce «sexe transactionnel », c’est-à-dire le sexe en échange d’argent ou de biens, leur permet d’assurer leur survie ou de satisfaire des besoins de base. Les orphelins et les enfants vulnérables (OEV) courent un risque particulier, tout comme les veuves lorsque leur belle-famille les prive de leur maison et du bétail qui leur appartenait. De ce fait, les problèmes d’inégalité entre les sexes et de vulnérabilité représentent un obstacle majeur à l’efficacité des programmes de prévention et de traitement du VIH/SIDA. En Afrique, le VIH/SIDA touche essentiellement les femmes et les jeunes filles. À peu près 61 % des individus qui vivent avec le VIH/SIDA sont des femmes (ONUSIDA 2007a), et les jeunes femmes de la tranche d’âge 15-25 ans courent trois fois plus de risques d’être séropositives au VIH que les jeunes hommes du même groupe d’âge (ONUSIDA 2006). En raison des inégalités entre les sexes, les femmes sont souvent plus vulnérables. Elles n’ont pas les attributs nécessaires du pouvoir pour négocier des pratiques sexuelles sans risque, notamment l’utilisation d’un préservatif, et n’ont que peu de possibilités d’accès aux moyens qui leur permettraient de se prémunir contre le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST) ; elles sont souvent sujettes à d’autres risques qui compromettent leur santé sexuelle et reproductive, ainsi que la santé de leurs enfants. Les femmes risquent davantage que les hommes de subir l’opprobre et de faire l’objet de discrimination, et de souffrir de harcèlement, d’abus, de violence et de déni d’accès aux actifs productifs et à d’autres biens (ICRW 2006).

Engins principaux de l’épidémie en Afrique

La situation est compliquée! Les comportements sexuels et les facteurs qui favorisent les situations à risque: Déterminants épidémiologiques Déterminants socioéconomiques Déterminants socioculturels

I. Déterminants épidémiologiques 1. Comportements Sexuels Importance démontrée en Ouganda Baisse de prévalence associée au changement favorable des attitudes et comportements Comportements liés à la transmission: Relations avec partenaires multiples et non-réguliers (surtout partenariats simultanés); Age précoce au début des rapports sexuels; Non-utilisation du condom;

% de séropositifs par nombre de partenaires sexuels au cours de la vie - Rwanda Pour cent Hommes Femmes

Le préservatif peut réduire le risque d’infection par le VIH dramatiquement (par environ 85%)…lorsqu’il est utilisé correctement et constamment La relation entre les différents niveaux d’utilisation du préservatif et les risqué d’infection par le VIH et d’autres IST Non utilisation Utilisation irrégulière Utilisation constante Pour cent Relation du taux d’incidence ou Relation des probabilités ajustées Pourcentage de l’échantillon n = 17 264

I. Déterminants épidémiologiques 2. Circoncision Trois études randomisées: Orange Farm, SA (2005); Kisumu, Kenya (2006); Rakai, Uganda (2006) Les 3 épreuves arrêtées précocement cause de l’ évidence claire d’impact Conclusion globale: approximativement 60% de protection pour les hommes qui s’engagent aux rapports hétérosexuels.

I. Déterminants épidémiologiques 2. Circoncision 4 études écologiques : La prévalence du VIH est plus basse avec une prévalence plus élevée de circoncision masculine 35 études transversales : méta-analyse RC brut: 0.52 (95% CI: 0.40 to 0.68) RC ajusté: 0.42 (95% CI: 0.34 to 0.54) 14 études de cohortes : risque relatif ajusté d’infection par le VIH pour les hommes circoncis est à 0.52 – 0.18 18

Implications modelées VIH+ 16 14 12 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 Année Circoncision masc. Pas de circoncision masc. Moses et al, 1992 19

I. Déterminants épidémiologiques IST Ulcératives La présence des IST est probablement le cofacteur le plus important de l’épidémie; Quelques etudes ont trouvee que le traitement des IST mène à la réduction des nouvelles infections (e.g., ***) D’autres études n’ont trouvé aucun lien; La présence des IST plus importante au debut de l’épidémie? Alor que quant l’epidemie est plus instalee, le comportment sont plus importants

II. Déterminants socioéconomiques 1. Revenu national A l’échelle mondiale, les pays les plus touchés par le VIH sont aussi parmi les plus pauvres; Les pays riches sont plus à même de mettre en place des programmes de prévention et de prise en charge; En Afrique, au niveau macro, les pays les plus riches (AS et Botswana) ont un niveau de prévalence élevé (ONUSIDA 2006) Agissent indirectement sur le taux d’infection en creant un environnement qui favorise les situation de risque

II. Déterminants socioéconomiques 2. Pauvreté des individus Les pauvres sont démunis de moyens financiers et de pouvoir de décision; La pauvreté et accès à l’information; La pauvreté et accès aux services de santé Pauvrete  Malnutrition  Vulnérabilité aux infections, y compris le VIH La pauvrete et les comportements à risque La sagesse conventionnelle : La pauvreté nourrit la pandémie à travers les occupations à haut risque, la migration et le sexe transactionnel La sagesse conventionnelle : La pauvreté augmente la vulnérabilité au VIH/Sida de la même manière qu’elle augmente la susceptibilité à la malnutrition, aux maladies infectieuses, et à la mortalité La sagesse conventionnelle : La pauvreté interagit avec les autres formes d’inégalité sociale pour produire des effets synergiques sur l’infection du VIH ll y a une corrélation positive entre la prévalence du VIH et la pauvreté au niveau global

En réalité … Au niveau individuel, on a constaté qu’un statut économiquement élevé est positivement associé avec le statut sérologique en plusieurs pays (Shelton et al. 2005) La majorité des études sur le rôle de la pauvreté ont trouvé une association positive entre le statut socio économique et le VIH (Wojcicki 2005)

La prévalence du VIH par statut économique : FEMMES Burkina Ghana Cameroun Ouganda Ouganda Kénya Tanzanie Malawi Lesotho Prévalence du VIH (%) L’isolement de pauvres peuvent les proteger des aspects du developpement qui favorisent le VIH Statut économique Source: Vinod Mishra, 2006

La prévalence du VIH par statut économique : HOMMES Burkina Ghana Cameroon Cameroun Uganda Ouganda Kénya Kenya Tanzania Tanzanie Malawi Lesotho Prévalence du VIH (%) Statut économique

I. Déterminants socioéconomiques 3. Inégalité de revenu Ecart de revenu entre les riches et les pauvres; Lien positive entre le degré d’inégalité et la prévalence; Inégalité de revenu et tentations pour comportement à risque: sexe transactionnel et migrations internes La sagesse conventionnelle : La pauvreté nourrit la pandémie à travers les occupations à haut risque, la migration et le sexe transactionnel La sagesse conventionnelle : La pauvreté augmente la vulnérabilité au VIH/Sida de la même manière qu’elle augmente la susceptibilité à la malnutrition, aux maladies infectieuses, et à la mortalité La sagesse conventionnelle : La pauvreté interagit avec les autres formes d’inégalité sociale pour produire des effets synergiques sur l’infection du VIH ll y a une corrélation positive entre la prévalence du VIH et la pauvreté au niveau global

II. Déterminants socioéconomiques 4. Discriminations de genre Faible pouvoir de négociation des femmes; Les femmes ont moindres moyens légaux et financiers de se prendre en charge; Prostitution et sexe transactionnel souvent liés à la pauvreté; Dépendance économique des femmes aux hommes. Les femmes n’ont pas la possibilité de négocier les conditions dans lesquelles se déroulent les rapports sexuels, e.g., utilisation des preservatifs

II. Déterminants socioéconomiques 5. Niveau d’instruction Lien entre éducation et VIH pas clair; Les personnes les plus instruites ont meilleur accès à l’information, aux moyens de prévention et aux services de santé; Education retarde l’âge au premiers rapports sexuels;

II. Déterminants socioéconomiques Niveau d’instruction Education peut être liée aux facteurs de risques: multipartenariat, mobilité, richesse Evidence d’inversement du lien entre éducation et VIH au fur et à mesure que l’épidémie se diffuse (De Walque, 2004) Evidence of the relationship between education and HIV infection is not consistent. Most of the studies have that have examined the link between HIV and education have found a positive relationship (Fortson, 2008; Kirunga & Ntozi, 1997; Abebe, Schaap, Mamo, Negussie, Darimo, Wolday et al., 2001). A few studies have found a negative relationship (Bärnighausen, Hosegood, Timaeus & Newell., 2007; Corno & de Walque, 2007; Glynn, Caraël, Buvé, Anagonou, Zekeng, Kahindo et al., 2004). Others still have found no significant relationship (Glynn et al., 2004; de Walque, 2009). Not only does the type of relationship observed between education and HIV depend on the type of analysis performed, it has also been suggested that the relationship may depend on the stage of the epidemic (Gillespie, Kadiyala, & Greener, 2007; Jukes, Simons & Bundy, 2008). In the earlier stages of the epidemic, educated people, because they are more likely to be wealthy and have the resources to engage in multiple partnerships, may have higher risk of infection than uneducated people. However, as the epidemic matures, education, with the better access to behavior change information and health service that it provides, may help to reduce the risk of infection. One may therefore find a weak relationship between education and HIV in more mature epidemics. In the same vein, a systematic review of literature on the link between education and HIV in Africa revealed that recent evidence suggest that previous patterns of positive or no association are being reversed (Hargreaves, Bonell, Boler, Boccia, Birdthistle, Fletcher et al., 2008). There appears to have been a shift towards a negative association between education and HIV.

II. Déterminants socioéconomiques 6. Mobilité de la population Evidence d’un lien entre la mobilité et le VIH: chez les ouvriers saisonniers de l’Afrique Australe Chez les camionneurs en Afrique de l’Ouest, les migrants ruraux-urbains en Haïti et en RDC, les professionnelles du sexe au Ghana ; Causes complexes : la pauvreté, l’exploitation, la séparation des familles, l’anomie ; Effets néfastes pour la population d’accueil et la population de d’origine Les conditions economiques defavourable causent les mgrants a elargir leur horizon lors de la recherche d’emploi. De grands projets inductrielss’etablissent dans les lieux eloignes ou les employees n’ont aucun contact avec leur epouses; Le commerce sexuel se develloppe sur ces sites;

II. Déterminants socioéconomiques 7. Accès à l’information Manque d’information sur le statut séropositif et moyens de prévention sont à la base de l’infection; Exposition aux programmes de BCC est associée à la réduction des comportements qui favorisent la transmission du VIH; Connaissances sur le SIDA encore faible surtout chez les analphabètes et résidents ruraux

II. Déterminants socioéconomiques 8. Accès aux services de santé Manque d’accès agir à travers le non-traitement des IST, ignorance du statut séropositif; Le rôle des programmes d’ajustement structurel et les réductions budgétaires pour la santé

II. Déterminants socioéconomiques 9. Gouvernance Mauvaise gouvernance est cause majeure des problèmes économiques; Manque de volonté politique affecte la priorité accordée au VIH/SIDA; Bonne gouvernance favorise la mise en place d’un bon programme de lutte contre le VIH (e.g., Cameroun, Rwanda)

III. Déterminants socioculturels Pratiques culturelles et religieuses; Le degré de diversité ethnique; Conflits armés Stigmatisation Influencent les comportements des individus

III. Déterminants socioculturels 1. Pratiques culturelles et religieuses: La circoncision pratiquée aussi bien par les Musulmans, certaines groupes chrétiens et des traditionnistes; La pratique de mariage précoce chez les Musulmans et certains groupes ethniques ; Le recul de l’âge au mariage chez les Chrétiens; La pratique de la polygamie chez les Musulmans et certains groupes ethniques.

III. Déterminants socioculturels 2. Diversité ethnique: Liée à l’urbanisation; Effet négatif sur le capital social Promeut l’anomie;

III. Déterminants socioculturels 3. Conflits armés: Résultats directes: appauvrissement et déplacement; Liés aux conditions de vie qui favorisent infections: malnutrition, blessures, surpopulation, détérioration du système de santé, manque d’accès à l’eau potable, etc. Cependant, plusieurs études n’ont pas trouvé un lien positif entre conflits armés et le risque d’infection.