CAS CLINIQUE K.BELHOCINE N.KADDACHE Alger le 03.03.2011

Diarrhée évoluant depuis 11 mois Patient = 35ans Antécédent = non consulte pour une Diarrhée évoluant depuis 11 mois

Diarrhée = 10-15selles/j molles jaunâtres sans éléments anormaux parfois précédée d’envies impérieuses sans horaire particulier voire nocturne traitée par MTZ/imodium*: réduction du nombre de selles Un amaigrissement important non chiffré est signalé Pas de douleur Pas de d’alternance avec constipation Pas de syndrome subocclussif Pas de rectorragies Le malade rapporte une consultation en psychiatrie pour dépression mis sous TRT anxiolytique La diarrhée a persisté de façon intermittente et ce malgré divers traitements symptomatiques

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à partir des données cliniques fournies?

Sujet jeune Diarrhée chronique Aucune anomalie examen clinique Absence de signe d’alarme Non réponse au trt symptomatique

Dans un premier temps: s’assurer de la réalité de la diarrhée Les fausses diarrhées = se définissent par des défécations anormalement fréquentes et des besoins impérieux alors que les selles sont solides (accompagnées de liquide). Les fausses diarrhées peuvent être associées à des épisodes d’incontinence fécale qui parfois constituent le motif principal de la consultation (notion laxatifs) Poids? Fréquence?

Dans un second temps : suspecter l’organicité Interrogatoire Examen=RAS Rechercher Signes d’Alarme ( Red Flags) Explorations Quand? Qui? Quoi?

Médiocre sensibilité et spécificité Acuité des S. d’alarme? 19443 pts 6% Kc CR S.Alarme = Ss: 5-64% Médiocre sensibilité et spécificité

Évaluation utilité SA pour détecter pathologie organique chez 1434 patients au diag de IBS selon critères de ROME (2,5% KC 2,0% MICI) faible utilité pour diag lesion organique 84% des SA+ VPP+ 8%

Dans un Troisième temps: Soulever………….. Les diarrhées fonctionnelles Se définissent comme= l’émission de selles pâteuses ou liquides de manière continue ou récidivante parfois difficiles à distinguer des diarrhées symptomatiques d’une affection organique et des examens complémentaires sont nécessaires Les investigations doivent être guidées par le contexte, l’anamnèse et l’examen clinique Les critères diagnostiques (critères de Rome) peu discriminants

Diarrhée & Rome III C: Troubles fonctionnels Intestinaux C1: Syndrome de l’intestin irritable (IBS-D) C2: Ballonnements fonctionnels C3: Constipation fonctionnelle C4: Diarrhée fonctionnelle C5 : Troubles fonctionnels intestinaux non spécifiques 3 jours/mois sur 3 mois

les Critères de Rome III dissocie la diarrhée fonctionnelle isolée du syndrome de l’intestin irritable Le critère qui marque la différence est la présence de douleurs abdominales associées aux tbles du troubles du transit et sont soulagées par les selles . En pratique: distinction le plus souvent difficile à établir sur les données de l’anamnèse d’une portée pratique limitée la démarche diagnostique et les options thérapeutiques étant semblables dans les deux cas.

Poids selles? Rouge carmin? Selles nocturnes? Amaigrissement au cours diarrhée?

Quels examens complémentaires demandez vous ?

Sérologies Maladie cœliaque Sérologies infectieuses Hormones thyroïdiennes Tests respiratoires Endoscopies Radiologies ………………………..

1er temps Clin+Bio M JG. Farthing Modified/own presenters’ opinion sucrés (lactulose, lactitol) salins ( Mg, SO4, Phosph) ≠ D. osmotique/ secretoire Coeliaque Parasitose

2nd temps Rx/Endo Colite microscopique

3ème temps Hormonal

Intolérances alimentaires? Régimes d’éviction? Test Respiratoires/TRT ?

Normales - fibroscopie OGD +biopsies -coloscopie+ biopsies Explorations du patient Normales FNS / CRP BILAN HEPATIQUE / RENAL TSH / 5HIAA/ Gastrinémie/TCT Sérologie coeliaque - fibroscopie OGD +biopsies -coloscopie+ biopsies - écho/ enteroscanner

Quels diagnostics envisagez-vous et pourquoi?

J.G. Farthing:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007

Diag initial = IBS-D & DF Revue retrospective / monocentrique 303 pts Diag initial = IBS-D & DF Revue retrospective / monocentrique 98% diag différent / 68% rattaché trbles Ac.biliaires (41% dysfonctionnement; 23%post cholecystectomisés) 98% répondeurs trt approprié Medical Hypotheses 76 (2011) 97–99

diarrhée Sels Biliaires Malabsorption primaire des sels biliaires/Mab idiopathique SB dysfonctionnement biliaire (Habba S°) Résection intestinale, vagotomie, cholécystectomie = 0 Réponse excellente sous chélateurs SB Defect génétique absorption active iléale/ Afflux majeur > capacité transport / Motricité +++ test Acide homotoraucholic marqué au sélénium 75<15% (Dispo!!) Ac bil dans les selles>250mg/j Scintigraphie Te-99 m-DISIDA +CCK injection => Fr ejection < 35-50% relation dysfonction & diarrhea chronique “ Habba Syndrome” .

« Habba S° »? Notion de diarrhée réfractaire?

Quelles stratégies thérapeutiques envisagez – vous?

LOPERAMIDE le mieux toléré l’efficacité a été démontrée sur (RCTs) les besoins impérieux la fréquence des selles la consistance des selles aide à la continence des selles Habituellement prescrit à dose de 2mg après la première selle diarrhéique, jusqu’à 8mg/j, en dose maximale.

Pansements gastro-intestinaux sont largement utilisés mais peu d’études ont démontré leur efficacité avec une méthodologie satisfaisante. La diosmectite diminue le nombre de selles améliore la consistance plus fréquemment que le placebo

Antidépresseurs Aucun essai clinique n’a spécifiquement évalué l’effet des antidépresseurs chez les malades présentant des diarrhées fonctionnelles en dehors du syndrome de l’intestin irritable Efficacité IBS-D (tricyclique) Effet constipant des antidépresseurs effet bénéfique chez certains malades ayant un syndrome de l’intestin irritable

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine Efficacité démontrée IBS-D (Femmes+++) Pas d’étude spécifique sur la diarrhée fonctionnelle

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine

Antagonistes des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine Efficacité démontrée IBS-D (femmes+) Pas d’étude spécifique sur la diarhée fonctionnelle Alosetron = urgences/fréquence/consistance Utilisation actuellement limitée par : Les effets secondaires décrits colites ischémiques ++ des obstructions intestinales 30% constipation (sévère) Cilansétron = moins effets IIaires

Cholestyramine résine échangeuse d’ions qui inactive les sels biliaires en s’y liant. Les essais cliniques montrent une bonne efficacité chez les malades avec test perturbé de rétention des acides biliaires Habba SF. Am J Gastroenterol 2000

Probiotiques Interêt modifier flore Essais peu, pts échantillons,durée courte Douleurs/ inconfort/ ballonement/ distension Peu effet sur fréquence et consistance selles

FOLLOW-UP Le patient a été mis sous « Questran* » Avant les repas…………..

La diarrhée fonctionnelle est : CONCLUSION La diarrhée fonctionnelle est : 1ère cause de diarrhées hydroélectrolytiques Ppales étiologies : IBS à forme diarrhéique Diarrhée fonctionnelle indolore - Eliminer : Organicité+++ - Rechercher : intolérance alimentaire, Coeliaque & pathol SB -Physiopathologique: troubles de la motricité, hypersensibilité viscérale, malabsorption AB, pullulation bactérienne endoluminale , malabsorption de certains sucres -TRT : Lopéramide* , Cholestyramine* efficacité= variable

DISCUSSION & AVIS DES EXPERTS