PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE Dr GEUSSAB 30 AVRIL2009 PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE La grossesse, l’accouchement et le post-partum sont des périodes riches en événements proctologiques

PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE 80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur premier accouchement leurs pathologies proctologiques. - Maladie thrombotique hémorroïdaire - Fissure anale - Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale. -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? proximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 PROXIMITE ENTRE LA REGION UROGENITALE ET LA CANAL ANAL

7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Les contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal sont la source de déchirures dont le retentissement sur la conti- nence anale est immédiat ou plus tardif. Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

les épisiotomies défectueuses POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 Deux techniques d'épisiotomie sont couramment utilisées : 1.La médiane qui est pratiquée dans l'axe du périnée vers l'anus. Cette technique peut provoquer une déchirure sphinctérienne mais les hémorragies sont moins fréquentes. Elle permet aux mamans de cicatriser plus vite. 2.La médio-latérale est la plus pratiquée en France et l'incision est oblique vers la droite ou la gauche et part de l'angle postérieur de la vulve. Cette technique offre une cicatrisation moins rapide mais l'anus et le rectum sont épargnés. les épisiotomies défectueuses

récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

constipation -la compression du colon par l'utérus ralenti le transit POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? constipation -la compression du colon par l'utérus ralenti le transit -les modifications hormonales diminuent les contractions intestinales -supplémention en fer Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE NORMAL

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Grossesse physiopathologie plurifactorielle  - augmentation du volume sanguin circulant - congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de l’imprégnation hormonale -diminution du retour veineux du fait de l’utérus gravide -constipation Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum 2003, vol. 31, no6, pp. 546-549  Constipation=gène mécanique au retour veineux ,

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE MOTIFS DE CONSULTATION DOULEURS SAIGNEMENT PROLAPSUS

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat pathologie thrombotique A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE THROMBOSES +++++ EXTERNE TH EXTERNE POLYTHROMBOSE caractérise par l’importance de l’œdème et la petite taille des caillots. INTERNE PH THROMBOSE PH OEDEMATIE ET THROMBOSE

OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI Rétablir l’anatomie normale NON TRAITEMENT TRT MALADIE HEMORROIDAIRE MEDICAL ISTRUMENTAL CHIRURGIE OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI Rétablir l’anatomie normale NON OBJECTIF Traité des maladies de l’anus et du rectum Laurent Siproudhi s2006

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Corriger les troubles du transit +++++ fibres alimentaires laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® lactulose=duphalac®) laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 HYDRATATION SUFFISANTE, FIBRES ALIMENTAIRES, au long cours

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol® Autres antalgiques CI ASPIRINE EFFERALGAN CODÉINE DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC® TRAMADOL® ,TOPALGIC® ……………………………. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 Seule le paracetamol est autorise. Grossesse : L'utilisation de la codéine et de ses dérivés (codéthyline, pholcodine) ne doit être envisagée chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité, en effet : une insuffisance respiratoire peut survenir chez le nouveau-né d'une mère traitée par des doses élevées, même si le traitement est ponctuel mais précède de peu l'accouchement ; un syndrome de sevrage, à l'inverse, peut concerner des nouveau-nés si leur mère reçoit un traitement régulier, même à faible dose. Il est donc important de signaler à l'obstétricien la prise éventuelle de codéine ou d'un de ses dérivés, afin que ces risques puissent être prévenus par une surveillance et un éventuel traitement adapté. Allaitement : Ce médicament passe dans le lait maternel. Il est contre-indiqué pendant l'allaitement. TRAMADOL,TOPALGIQUEL'effet de ce médicament pendant la grossesse et l'allaitement est mal connu. Par mesure de prudence, son usage est déconseillé chez la femme enceinte et contre-indiqué chez celle qui allaite .L'aspirine passe dans le lait maternel : son usage prolongé et à fortes doses chez la femme qui allaite nécessite un avis médical préalableGrossesse : Des effets néfastes pour la mère et l'enfant à naître ont été mis en évidence lorsque l'aspirine, comme les autres AINS, est utilisée au cours des 4 derniers mois de la grossesse ; le risque existe même avec une seule prise et même si la grossesse est à terme. En conséquence, en dehors de certaines situations médicales très particulières, l'aspirine ne peut être utilisée que de façon ponctuelle pendant les 5 premiers mois, et son usage est contre-indiqué à partir du 6e mois.,

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte (grade B) Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®) Dérivé de gingko biloba (GINKOR®) Flavonoïdes (DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG® Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 Pas d’etude validant cette pratique dans las manifestation aigue (thrombose ,rectorragies)Pas d’étude validant cette pratique

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Thrombose hémorroïdaire externe ou interne AINS = CI ++++ (accord professionnel). on peut recourir aux corticostéroïdes per os en cure courte Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 Pendant l’allaitement, il est possible d’utiliser les AINS, en les administrant à petites doses, immédiatement après les tétés. Le recul concernant les nouveaux anti-inflammatoires COX 2 sélectifs est pour l’instant insuffisant . après le 1° trimestre, on a le droit de prescrire de la Cortisone et souvent il faut attendre la fin de la grossesse pour arriver à la chirurgie.LES CORTICOIDE: En cas de traitement prolongé, il peut être nécessaire d'interrompre l'allaitement ce n’est pas le cas ici SOLUPRED CP 40mg J1 30mgJ2+J3 20mg J4

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 ils sont rarement indiqués du fait de l’œdème prédominant thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse. si echec du trt medical =thrombectomie

TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Infrarouge injections sclérosantes Ligature E Rarement discuté pdt la grossesse ou le post partum immediat, ds ces circonstance seule les infrarouges pourraient être raisonnablement utilisés

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Infrarouge injections sclérosantes Ligature E il est possible de recourir aux techniques instrumentales bien qu’elles soient discutables pendant la grossesse du fait du risque de complications TRTINSTRUMENTALE EST RAREMENT DISCUTECAR ILS S’AGIT SRT DE PATHOLOGIE THROMBOTIQUE;DANS CES CIRCONSTANCES SEULE LA PHOTOCOAGULATION INFRAROUGEPOURRAIT ETRE RAISONNABLEMENT UTILISEE

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE Traitement chirurgical   traitement salvateur La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du traitement médical. Une intervention à 3 ou 4 paquets   Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes

FISSURE ANALE fin de grossesse préférentiellement après l’accouchement (10 % des accouchées) Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

FISSURE ANALE -constipation -traumatisme de l’accouchement constipation, en partie favorisée par les apports de fer, est un facteur favorisant classique,

FISSURE ANALE particularités grossesse accouchement fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure -associée à une hypotonie de repos du canal anal Imprégnation hormonale Lésions sphinctériennes Neuropathie

RECOMMONDATIONS FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE en première intention Régularisation du transit Topiques Si échec la chirurgie en dernier recours. Les applications de trinitrine ou les injections de toxine botulique, visant à diminuer le tonus anal de repos, ne semblent pas indiquées.

Pathologie traumatique Accouchement par voie basse ( le premier+++++) contraintes mécaniques Sphincter anal Innervation pudendal plancher pelvien What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? 24 October 2007 en L'étude princeps réalisée à Londres en 1993 avait fortement incriminé le premier accouchement comme étant le plus traumatisant pour le périnée. Nous savons maintenant que le deuxième l'est également mais qu'en revanche, il ne semble pas y avoir d'augmentation du risque d'incontinence anale après les autres accouchements. Atteinte sphinctérienne peu être fonctionnelles et anatomiques secondaires à la délivrance vaginale

Facteurs de risque les plus fréquents des traumatismes pelvipérinéaux de l’accouchement par voie basse Primiparité Accouchement instrumental par forceps Déchirure périnéale Episiotomie médiane Durée prolongée du travail Durée prolongée de l’expulsion Poids de naissance élevé Présentation occipito-postérieure ou par le siège Anesthésie péridurale La macrosomie fœtale (plus de 4 kg ) l’anesthésie péridurale systématique, peut-être responsable d’une augmentation de la deuxième phase du travail et du taux d’accouchement instrumental . l’emploi des for- ceps est associé à l’augmentation du nombre de périnées Complet. La fréquence des neuropathies est également liée à l’emploi de forceps What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

Pathologie traumatique COMPLICATIONS Hémorragie Hématome Infection Asymétrie vulvaire Dyspareunie Prolapsus Incontinence anale Fistules anales

Pathologie traumatique Incontinence anale Rupture sphinctérienne Dénervation périnéale complications fonctionnelles les plus redoutées de l’accouchement

Tissus intéressés par la déchirure Classification des déchirures périnéales pouvant survenir lors de l’accouchement par voie basse muqueuse vaginale(1er degrés) noyaux fibreux centraux sphincter (2eme degrés) Anal externe (3eme degrés) sphincter interne et la muqueuse ano-rectale (4emedegrés ) les muqueuses anales et vaginales ne sont séparées en bas que par une structure tendineuse : le noyau fibreux central du périné Tissus intéressés par la déchirure

RUPTURE SPHINCTERIENNE déchirures du 3ème ou du 4ème degré 0,5 à 1 % AVB réparation sphinctérienne immédiatement après l’accouchement incontinence anale 17 à 47 % Occultes -Plus fréquentes -Hypocontinence anale. +/-après plusieurs décennies -35% des femmes primipares -Echographie endo-anale visualise des lésions sphinctériennes -Manométrie ano-rectale =pressions anales diminuées au repos et lors de la Contraction volontaire Il s’agit, dans les deux tiers des cas, d’une incontinence modérée aux gaz ou d’une impériosité à la selle; faire effectuer la réparation chirurgicale des déchirures périnéales du 3e et du 4e degré par un praticien senior expérimenté, le moment idéal de l’intervention (immédiat ou retardé) n’étant pas établi ; . Elles peuvent toucher isolément l’un ou l’autre des sphincters, interne ou externe, ou être associées dans un cas sur deux. sphinctérorraphie en cas de rupture symptomatique du sphincter externe, rééducation fonctionnelle avec b i o f e e d b a c k devant un lésion isolée du sphincter interne. Ces lesion peut devenir parlantes que beaucoup plus tard dans la vie.

La dénervation périnéale efforts de poussée descente de la tête fœtale dans le petit bassin. étirement du nerf pudendal atrophie musculaire IA= plus fréquente chez la multipare L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf pudendal allongé What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007. Un étirement du nerf pudendal peut survenir au cours des efforts de poussée et lors de la descente de la tête fœtale dans le petit bassin. L'atrophie musculaire survient progressivement par dégénérescence neuromusculaire. La lésion nerveuse passe le plus souvent inaperçue lors de l'accouchement et l'incontinence anale s'installe tardivement, avec une plus grande fréquence chez la multipare. L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf pudendale allongé. +/- associée aux lésions sphinctériennes(60%) Cette neuropathie distale n’existe pas après une césarienne.

Exploration d’une IA du post partum Accouchement incontinence anale post partum. > 3-6mois exploration IA mineure à modérée IA severe MAR MAR+EEA Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004 P. Atienza Au décours de tout accouchement non compliqué de rupture sphinctérienne, apparaît une altération de la fonction des T sphincters : diminution significative des pressions basales et des pressions de contractions volontaires, mesurées 6 semaines avant et après l’accouchement par voie basse. Au décours d’un accouche- ment par césarienne, ces pressions ne sont pas modifiées . Trois mois après l’accouchement, il existe une normalisation spontanée des pressions étudiées en manométrie ano-rectale (14). Cette altération fonctionnelle est la conséquence d’un ensemble de minimes traumatismes obstétricaux à l’origine de dilacérations des fibres conjonctives, musculaires et nerveuses du périnée et de la chute du taux hormonal .en respectant un délai de trois à six mois après l’accouchement Cette amélioration symptomatique s’effectue soit spontanément soit aidée par les 10 séances de rééducation. ce muscle va plus ou moins bien récupérer sa fonction

Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales -pouvant compliquer une déchirure complète du périnée une épisiotomies -0,1 % des délivrances vaginale. -Leur siège est antérieur ou médio-latéral Certaines particularités caractérisent l’origine obstétricale le trajet souvent direct la fermeture spontanée possible en post-partum ). Le rôle de l’épisiotomie dans l’apparition de ces fistules reste controversé

Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales CLINIQUE -peut être asymptomatique -passage de selles ou de gaz par le vagin -infections itératives et une dyspareunie -abcès ds le vagin: perception d’une masse douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le vagin classiquement, simples et de bon pronostic. Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et une fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encore réduire leur faible fréquence

Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales -Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion sphinctérienne. associe une perineotomie médiane + reconstruction du canal anal et de l’appareil sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin) -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de lésion sphinctérienne.

CE QU’IL FAUT FAIRE

Ventouse au lieu du forceps lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des accouchements avec forceps contre 23,5% après ventouse FORCEPS Ventouse au lieu du forceps ventouse, peut-être moins traumatique que les forceps ;

Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane L’épisiotomie médio-latérale, incision dirigée du périnée équivalente à une lésion de grade 2, est censée éviter les déchi- rures périnéales de grade 3 et 4. Elle doit intéresser le faisceau pubo-rectal dans son entier et ne doit donc pas être réalisée trop p r é c o c e m e n l’épisiotomie systématique de la primipare n’est plus de mise proscrire l’épisiotomie médiane accusée de favoriser les déchirures périnéales du 3e ou 4e degré ; remettre en question l’intérêt des épisiotomies médio-latérales systématiques, qui ne semblent pas prévenir la survenue d’éventuels troubles de la continence anale chez la primipare  ( Le professeur Madélénat, chef du Service d’obstétrique de l’hôpital Bichat)

CESARIENNE PROGRAMMEE? AVB ? -Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du 4e degré -Antécédents de chirurgie pour incontinence anale -Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn -Anastomose iléo-anale -cure de fistule, sphinctérotomie -Malformation anale congénitale -Lésions sphinctériennes endosonographiques chez une femme asymptomatique -Incontinence anale (même transitoire ) du poste partum -pathologie neurologiques touchant le périné Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie Paris le 6 janvier 2006 CESARIENNE PROGRAMMEE? manométrie anorectale échographie endoanale réaliser sans risque durant une grossesse qu’il faut mettre en balance la morbidité spécifique de la césarienne.

Rééducation périnéale Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux de l’accouchement par voie basse une dizaine de séances de rééducation périnéale à effectuer deux mois après la naissance

Conclusion Les liaisons dangereuses... enjeu est majeur collaboration L’obstétrique et la proctologie  Les liaisons dangereuses... enjeu est majeur collaboration gastroentérologues + obstétriciens (proctologues)