Traitement des carcinoses péritonéales Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d’Orléans Bernard Denis Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier, Colmar

Introduction Carcinoses péritonéales d’origine digestive à l’exclusion des GIST Gravité : en l’absence de chimiothérapie Colon ou rectum : 4 - 7 mois Estomac ou pancréas : 1- 3 mois Importance de la qualité de la prise en charge palliative : multidisciplinaire Trois volets : du plus grave au moins grave Traitement symptomatique Chimiothérapie Chirurgie

Traitement symptomatique Ascite Occlusion Douleur Nausées vomissements Apports alimentaires

Traitement symptomatique Ascite Mauvais pronostic Colon ou rectum : 3,7 mois Estomac ou pancréas : 1,4 mois Mécanisme : obstruction lymphatique, perméabilité vasculaire à l’albumine accrue, HTP si métastases hépatiques importantes Traitement seulement si symptomatique Régime peu salé Diurétiques efficaces 30 % cas (surtout si HTP) Spironolactone 100 à 200 mg/j (450 mg/j) +/- furosémide Jugement à 2-3 semaines. Ionogramme, fonction rénale Complications : soif, déshydratation.

Traitement symptomatique Ascite Ponctions d’ascite Si échec diurétiques Guidage échographique si cloisonnée Hypovolémie, insuffisance rénale, hyponatrémie, infection, déplétion protéique. Perfusions d’albumine non évaluées Drainage péritonéal par cathéter tunnellisé laissé en place : risque infectieux +++ Dérivation péritonéo-veineuse Mortalité 5-23 % Morbidité 25 %

Traitement symptomatique Occlusion Non néoplasique : 15 % TDM > opacifications barytées Diagnostic et mécanisme Avis chirurgical toujours Nutrition et hydratation : éviter la sonde naso-gastrique Plaisir gustatif Aliments sans résidus, lisses Nutrition parentérale jeune, OMS < 2, survie prévue > 3 mois Boissons 500 à 1000 ml / j Versant sec : épanchements, sécrétions bronchiques Soins de bouche : glaçons, bicarbonate

Traitement symptomatique Occlusion Pompe (portable) IV centrale ou SC Réévalué quotidiennement Douleur : pas de traitement « à la demande » mais systématique Morphine Butyl-bromure de scopolamine (scoburen) : antispasmodique Vomissements Métoclopramide non si occlusion complète (prokinétique) 60-240 mg/j Halopéridol 5-15 mg/j SC Butyl-bromure de scopolamine 40-120 mg/j (anti-sécrétoire) Octréotide : 0,15 à 0,6 mg /j. Efficacité 75 - 100 %

Traitement symptomatique Occlusion Pousse-seringue électrique : mélange Morphine 30 mg/j Butyl-bromure de scopolamine 60 mg/j Halopéridol 5 mg/j Douleurs résistantes Augmenter doses (sauf halopéridol) et/ou Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j Nausées-vomissements résistants Augmenter Butyl-bromure de scopolamine et Halopéridol Ajouter ranitidine 150 mg / j IV, IM (volume sécrétion) Ajouter sonde gastrique < 3-5 j

Traitement symptomatique Occlusion Corticoïdes inefficaces : 2 études contrôlées Aspiration naso-gastrique : Inconfort en fin de vie : < 4 jours Si efficace (20 % ) : en 3 jours < Traitement médicamenteux sauf si chirurgie envisagée Utilité > si occlusion haute Gastrostomie de décharge à discuter Perendoscopique

Traitement symptomatique Chirurgie de l’occlusion Forte morbidité, forte mortalité (13-25%) Bon état général : OMS <1, pas de dénutrition Sans ascite Carcinose peu étendue (1 seul nodule) Récidive tumorale occlusion bénigne Connue 10-30 % Non 50-80 % Carcinose : traitement médical 48-72 h. Efficacité 45 % si occlusion incomplète 16 -28 % si occlusion complète Ne pas méconnaître une occlusion sur bride. TDM

Chimiothérapie palliative Après levée de l’occlusion si présente Cancer colo-rectal : Une seule étude spécifique publiée : Bras contrôle de CHIP versus chimio systémique Verwaal VJ et al. JCO 2003 FUFOL bolus puis irinotécan seconde ligne Survie 12,6 mois : cf. métastases hépatiques Sub-obstruction intestinale : irinotécan plus toxique Préférer oxaliplatine en première ligne Association fréquente avec métastases hépatiques Second site, mauvais facteur pronostique Formes de récidives loco-régionales de cancers coliques, plutôt colloïdes muqueux, d’évolutivité lente. Intérêt probable de la chimiothérapie. Si réponse majeure, discuter une CHIP

Irinotécan et carcinose d’origine colo-rectale p<0.0001 N = 71 p=0.07 Etude de sous-groupe 9.8 /17.9 mois p = 0.17 Folprecht G, Lutz MP, Rougier P et al. Effect of systemic chemotherapy (CTx) in patients with known peritoneal carcinomatosis (PC) from colorectal cancer. Proc Gastrointest Canc Symp 2007 17.5 / 20.0 mois p = 0.19

Chimiothérapie palliative Cancer gastrique : survie plus courte Extension et récidive loco-régionale des linites Cancer pancréatique : Fréquence de l’altération de l’état général associée Si non : chimiothérapie à tenter Si OMS 0 ou 1 proposer une chimiothérapie = le meilleur traitement symptomatique

Avenir : anticorps monoclonaux ? Bevacizumab intra-péritonéal : ASCO GI 2008. Poster < 10 cas Mab cf ESMO Problème de l’immunisation

Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Validée pour quatre tumeurs primitives : Colique ou rectale Pseudo-myxome ou maladie gélatineuse Mésothéliome Appendice Premier temps : Exérèse macroscopiquement complète de la carcinose après classification quantitative de la carcinose (0 à 3 dans 13 régions) Second temps : Chimiothérapie commencée au bloc opératoire avec matériel de perfusion péritonéale spécifique Mitomycine, Oxaliplatine Etude rétrospective multicentrique internationale 506 patients Glehen O. et coll. JCO 2004 Survie globale : 1 an 72 %, 3 ans 39%, 5 ans 19% Mortalité < 5 %, morbidité 25-55 %

Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Quel patient éligible ? < 70 ans, cancer colique Temps coelioscopique initial quelques nodules sur une coupole diaphragmatique à distance de la tumeur colique Ne pas réséquer Chimiothérapie Evaluation à 2-3 mois (TDM) Si stable : Coelioscopie, résection péritonéale et résection du primitif, CHIP Puis reprise chimiothérapie Une vingtaine de centres en France Essai clinique en cours versus pas CHIP

Conclusions La présence d’une carcinose asymptomatique ne contre-indique pas la chimiothérapie des cancers digestifs Une carcinose localisée peut être traitée à visée curative Une carcinose symptomatique répond généralement au traitement symptomatique initial Une chimiothérapie secondaire peut alors souvent être proposée En cas de carcinose dans le cadre d’une évolution terminale, les soins de support deviennent prioritaires.