COMMENT DEBUTER UNE ACTIVITE DE CHIMIOTHERAPIE EN HGE Ph Rougier Sce HépatoGastroentérologie, Oncologie Digestive Hop Ambroise Paré, Boulogne REUNION COMMUNE DE LA SOCIETE ALGERIENNE D HEPATOGASTROENTEROLOGIE ET DE LA FEDERATION FRANCOPHONE DE CANCEROLOGIE DIGESTIVE ALGER 18 DECEMBRE 2008

But de la chimiothérapie Toxicité Coût Survie Qualité de vie

Comment débuter une activité de chimiothérapie ? Compétences médicales et multidisciplinarité Infirmières formées Pharmaciens impliqués Locaux adaptés Possibilités de pose des sites veineux implantables Gestions des urgences et complications

HGE: Chimiothérapie, compétences médicales et multidisciplinarité? (1) Formation théorique: DESC, cours intensif, DIU Formation pratique: stages (oncologie médicale, radiothérapie…) Information des patients et de leur famille (dispositif d’anonce etc …) => du temps et de l’écoute 2 « oncologes digestifs » minimum par service

HGE: Chimiothérapie, compétences médicales et multidisciplinarité? (2) Actualisation des connaissances sur les produits (fiches produit et recommandations: site FFCD: www.ffcd.fr) Concertation avec les autres spécialistes, en particulier les chirurgiens, les oncologues médicaux et radiothérapeutes Intégration des oncologues médicaux dans les services d’HGE ou HDJ commun lorsque celà est possible Suivi des recommandations: site SNFGE: « tncd.org ».

La connaissances de base des sites d’action des cytotoxiques Bléomycine Anti-topoisomérases Poisons du fuseau Alkylants mono-brins Alkylants bi-brins Principaux sites d’action des médicaments anticancéreux, et les principales classes thérapeutiques. 1. Les cibles des médicaments : l’ADN, les enzymes de la division de l’ADN, les microtubules. 2. Les médicaments agissant sur l’ADN : les anti-métabolites, les alkylants mono-brins ou bi-brins, la bléomycine. 3. Les médicaments agissant sur les enzymes de la synthèse de l’ADN : les anti-topoisomérases, les anti-foliques 4. Les médicaments agissant sur les microtubules : les poisons du fuseau mitotique et les taxanes, stabilisateurs des microtubules. Anti- métabolites Vincacaalcaloïdes Taxanes CDDP LOHP CPT11 Adriam. Tubules (antimitotiques) VCN Docetaxel ADN Enzymes

Evaluation de la chimiothérapie Critères de réponse (OMS, RECIST) Survie (sans progression: PFS, sans récidive: RFS, globale: OS) Effets secondaires Qualité de vie Essais

Critères de toxicité CTC-NCI Gastro-intestinale Neurologie Hématologie Infection et neutropénie fébrile Rénale Toxicité générale Auditive / Visuelle Cardiovasculaire Douleurs Dermatologie / Cutanée Oculaire Pulmonaire Hépatique Génito-urinaire

Critères de toxicité CTC-NCI Gastro-intestinale (1) grade 0 grade 1 grade 2 grade 3 grade 4 Diarrhée (sans colostomie) Augmentation < 4 selles / jour à l’état avant traitement Augmentation de 4 à 6 selles / jour ou selles nocturnes Augmentation ≥ 7 selles / jour ou incontinence; ou besoin de réhydratation parentérale Conséquences physiologiques nécessitant des soins intensifs; collapsus hémodynamique Vomissements Un épisode en 24h / période avant traitement 2-5 épisodes en 24h / période avant traitement ≥ 6 épisodes / période avant traitement ou nécessité apport parentéral Nécessitant nutrition parentérale ou conséquences physiologiques nécessitant soins intensifs, défaillance hémodynamique Stomatite / Pharyngite Ulcérations indolores, érythème ou endolorissement léger sans lésion Erythème douloureux, oedèmes ou ulcérations, mais peut manger et avaler Erythème douloureux, œdème ou ulcérations nécessitant hydratation parentérale Ulcérations sévères ou nécessitant nutrition parentérale ou entérale ou intubation prophylactique

Critères de toxicité CTC-NCI Hématologie grade 0 grade 1 grade 2 grade 3 grade 4 Hémoglobine (g/dl) < LIN – 10.0 8.0 - < 10.0 6.5 - < 8.0 < 6.5 Neutrophiles/ Granulocytes (109/l) ≥ 1.5 - < 2.0 ≥ 1.0 - < 1.5 ≥ 0.5 - < 1.0 < 0.5 Créatinine LN > LSN – 1.5 X LSN > 1.5 – 3 X LSN > 3.0 – 6.0 LSN > 6 X LSN Plaquettes (109/l) < LIN - ≥ 75.0 ≥ 50.0 - < 75.0 ≥ 10.0 - < 50.0 < 10.0

Attitude pratique vis-à-vis d’une fièvre Savoir faire face aux toxicités sévères: ex: fièvre après chimiothérapie Faire une numération des leucocytes En l’absence d’aplasie (PN > 500/mm3) Infection : antibiothérapie simple Si aplasie (PN < 500/mm3) Antibiothérapie large spectre à la maison Si pas de régression spontanée en 24 h : HOSPITALISATION rapide Risque de choc septique Si > 39° ou choc ou abcès : HOSPITALISATION Attitude pratique vis-à-vis d’une fièvre après chimiothérapie Si la NF est normale : antibiothérapie simple. S’il existe une aplasie, selon le MD Anderson, le traitement pourrait être réalisé à domicile pendant 24 heures. Cette attitude est parfois contestée en France.

Infirmièr(e)s formé(e)s en chimiothérapie ? (1) Compétences infirmières Savoir utiliser les sites veineux implantables Préparation et manipulation des produits

Infirmières formées en chimiothérapie ? (2) Compétences infirmières Préparation et manipulation des produits Savoir utiliser les sites veineux implantables Informer les patients et leur famille sur les effets secondaires et les moyens de les prévenir (annonce, plaquette d’info…) +++ Gestions des urgences et complications avec les médecins +++

Pharmaciens impliqués dans la gestion des produits de chimiothérapie ? Stockage des produits Préparation centralisée Gestion des « déchets » Gestions des produits dans le cadre des essais pharmacovigilance

Locaux adaptés à la chimiothérapie ? HDJ +++ Salle de consultation (chaque patient doit être vu avant chaque consultation par le médecin et l’IDE Salle de réunion (point hebdomadaire…) Bénévoles Espace d’information (ERI)

Possibilités de pose des sites veineux implantables ? Obtention du matériel Chirurgiens formés à leur pose Infirmières formées à leur utilisation Gestions des urgences et complications (infection,thromboses…)

Plan cancer # 36 critères d’agréments pour la pratique de la cancérologie: …la chimiothérapie … Réalisation des chimiothérapies Critères de qualité par établissement (1) Proposition CT est faite en RCP et mentionnée ds le CR L’établissement emploi au moins un équivalent tps plein qualifié en oncologie ou compétent en cancérologie (activité limitée à son domaine de compétence) Décision de tt par CT est prise en consultation Organisation permettant la pose des sites veineux (DIVLD) Dispose de procédure d’utilisation des DIVLD

Plan cancer # 36 critères d’agréments pour la pratique de la cancérologie: chimiothérapie … Réalisation des chimiothérapies Critères de qualité par établissement (2) Continuité des soins assurée (prise en charge des complications) L’établissement garantit le circuit des médicaments Préparation centralisée ou ds locaux dédiés, faites ds un isolateur ou hotte à flux laminaire vertical… Procédure de préparation en urgence Un pharmacien est responsable technique et assure la traçabilité Élimination des déchets Traçabilité de la prescription (informatisation)

Ou les HGE administrent les chimiothérapies? L’experience Française Dans la plupart des services d’HGE Implique d’avoir 2 HGE spécialisés en oncologie digestive Dans le service de gastro-enterologie Ou dans un HDJ commun à d’autres spécialités (oncologie med, pneumologie …) A hopital Ambroise Paré en 2007 ds le service d’HGE: 860 nouveaux cancers digestifs par an…. # 3600 séances de chimiothérapies en HGE …

POUR VOUS AIDER à débuter une activité de chimiothérapie ? Site FFCD ++++ « ffcd.fr » …protocoles détaillés et recommandations pour l’administration, information sur les toxicités,.. Thésaurus national: « snfge.org » puis « thesaurus » ou direct: « tncd.org » …recommandations pour chaque tumeur et selon les stades

POUR VOUS AIDER à débuter une activité de chimiothérapie ? Site FFCD ++++ « ffcd.fr » …protocoles détaillés et recommandations pour l’administration, information sur les toxicités,.. Thésaurus national: « snfge.org » puis « thesaurus » ou direct: « tncd.org » …recommandations pour chaque tumeur et selon les stades Commencez par des protocoles simples Conclusion: Bienvenue au « club » et