LES PERICARDITES EN MEDECINE INTERNE Loïc Guillevin Hôpital Cochin, Université de Paris 55ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne 9 Juin 2007

LE PERICARDE Le péricarde protège le cœur des pathologies médiastinales Il positionne le cœur dans le médiastin Il réduit les frottements avec les structures adjacentes Il prévient une trop grande dilatation des structures cardiaques Il optimise les rapports volume/pression intra et intercavitaires

DEFINITIONS Et pourtant…le péricarde n’est pas strictement indispensable à la vie: péricardectomie et agénésie du péricardite Hancock E, NEJM 2004;350: 435 - 37

LES QUESTIONS

LES QUESTIONS Faut-il rechercher l’étiologie d’une péricardite ? Jusqu’ou faut-il aller dans les investigations complémentaires ? Faut-il biopsier le péricarde ? Comment traiter les péricardites chroniques ?

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

LE BILAN Biologie conventionnelle BNP, troponine (diagnostic différentiel) Bilan orienté vers une étiologie précise (par exemple, recherche de cancer ou de maladie auto-immune) Echocardiographie, scanner, IRM Péricardocenthèse et biopsie (en cas de tamponnade)

pas d’incidence pronostique reflète l’inflammation myocardique LE BILAN Elévation de la troponine dans les péricardites aiguës sujet jeune hommes élévation ST liquide au diagnostic pas d’incidence pronostique reflète l’inflammation myocardique Cardiac troponin I in acute pericaditis M Imazio, JACC 2003; 42 : 2144-8

PERICARDITES CONSTRICTIVES Intérêt du BNP Est élevé aussi bien dans les péricardites constrictives que dans les cardiomyopathies restrictives CMPR: 825,8 +/- 172.2 PC: 128 +/- 52.7 (p < 0,001) a l’inverse, pas de modification des enzymes cardiaques Leya F, The efficacy of BNP levels in differenciating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy JACC 2005, 45: 1900-2

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE Parmi les techniques d’imagerie, l’échocardiographie garde une place importante dans le diagnostic et l ’évaluation du retentissement d’une péricardite Le scanner a aussi un intérêt diagnostique car il apprécie la pathologie médiastinale possiblement causale L’IRM est plus performante

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE Péricardites aiguës hypersignal T2 et effacement de la graisse. Acquisitions précoces et tardives. Donc intérêt dans les péricardites « sèches » Recherche de l’étiologie détection de nodules, de calcifications… Retentissement hémodynamique tamponnade, myocardite associée

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE Tamponnade importance de l’épanchement collapsus diastolique des cavités droites dilatation de la veine cave, peu compliante Myo-péricardite Hypersignal en T2 avec abolition du signal de graisse

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE Constriction Epaississement du péricarde > 2 mm au scanner et de 3 à 4 mm en IRM Calcifications (50% des cas) fasseyement septal en protodiastole septum parodoxal dépistage des zones de fibrose et d’atrophie myocardique

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE

APPORTS DE L’IRM CARDIAQUE Tagging (détection des adhérences péricardiques

Tests and Treatments for Various Causes of Acute Pericarditis Table 1. Tests and Treatments for Various Causes of Acute Pericarditis. Lange R and Hillis L. N Engl J Med 2004;351:2195-2202

BIOPSIE PERICARDIQUE Geste peu rentable pas d’indication diagnostique sauf: péricardite constrictive où on a l’opportunité de faire un geste chirurgical quelques cas de péricardite maligne suspectée/vs radiothérapie aucune indication dans les péricardites aiguës

LES ETIOLOGIES

RECHERCHER UNE CAUSE Le premier cas de figure: La maladie de fond est connue Second cas de figure: La péricardite est isolée et il n’y a pas de signe clinique d’orientation.

RECHERCHER UNE CAUSE 90% des causes sont virales ou idiopathiques >6000 publications, anecdotiques Les autres causes sont: infections (virus, tuberculose, mycoses insuffisance rénale infarctus du myocarde cancers et lymphomes lésions péricardiques (chirurgie) maladies systémiques radiothérapie

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Infections Virus (30 - 50%) Bactéries (5- 10%) Mycoses (rare) Parasites (rare) Maladies auto-immunes Lupus (30%) Polyarthrite rhumatoide (30%) Spondylarthropathie (1%) Sclérodermie (> 50%) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Maladies auto-immunes (suite) Dermatomyosites (rare) Vascularites (rare, sauf Churg-Strauss) Maladie périodique (0 – 7%) Maladies auto-immunes d’organe RAA (20 – 50%) Syndrome post-péricardotomie (20%) Syndrome de Dressler (1 – 5%) Péricardite chronique auto-réactive (23%) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Maladies locales ou régionales IDM, phase aiguë (5 – 20%) Myocardite (30%) Anévrysme aortique (rare) Infarctus pulmonaire (rare) Pneumonie (rare) Pathologie de l’œsophage (rare) Hydropéricarde de l’insuffisance cardiaque Péricardite paranéoplasique (fréquent) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Maladies métaboliques Insuffisance rénale (fréquent) Myxoedème (30%) Maladie d’Addison (rare) Acido-cétose diabétique (rare) Péricardite cholestérolique (très rare) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Grossesse (rare) Traumatismes du péricarde Perforation oesophagienne Corps étranger Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

ETIOLOGIE DES PERICARDITES Maladies malignes (assez fréquent) Tumeurs primitives (rare) Métastases (fréquent) Cancers broncho-pulmonaires (40%) Cancers du sein (20%) Leucémies et lymphomes (20%) Estomac et colon (3%) Mélanomes (3%) Sarcomes (4%) Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases The task force of the European Society of Cardiology; Eur Heart J. 2004, 25: 587-610

PERICARDITE AIGUE ET TAMPONNADE

PERICARDITES AIGUES Identification de facteurs de mauvais pronostic. Etude de 453 patients Cause spécifique : 76/453 (16,8%) MAI 7,3%; cancer 5,1%; tuberculose 3,8%; purulente 0,7% Augmentation du risque de complications Fièvre > 38° Evolution subaiguë Epanchement abondant ou tamponnade Echec de l’aspirine ou des AINS M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115

Cardiac Tamponade Figure 1. Cardiac Tamponade. Pericardial pressure-volume (or strain-stress) curves are shown in which the volume increases slowly or rapidly over time. In the left-hand panel, rapidly increasing pericardial fluid first reaches the limit of the pericardial reserve volume (the initial flat segment) and then quickly exceeds the limit of parietal pericardial stretch, causing a steep rise in pressure, which becomes even steeper as smaller increments in fluid cause a disproportionate increase in the pericardial pressure. In the right-hand panel, a slower rate of pericardial filling takes longer to exceed the limit of pericardial stretch, because there is more time for the pericardium to stretch and for compensatory mechanisms to become activated. Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690

PERICARDITES CHRONIQUES

PERICARDITES CHRONIQUES J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion. NEJM 1999; 341: 2054-9 Définition cause inconnue épanchement durant au moins 3 mois pas de progression pendant la durée de l’étude

PERICARDITES CHRONIQUES 1108 malades, 461 péricardites abondantes 28 sont inclus dans cette étude durée 6 mois à 15 ans (moyenne: 3 ans) 13 asymptomatiques, 8 tamponnades 24 péricardocentèses, 5 péricardectomies, 11 rechutes Conclusion: la péricardocentèse est efficace mais les rechutes sont fréquentes, la tamponnade peut survenir à n’importe quel moment. J Sagrista-Sauleida, Long term of idiopathic chronic pericardial effusion NEJM 1999; 341: 2054-9

PERICARDITES CONSTRICTIVES Les formes calcifiées Evaluation de la signification clinique et pronostique des calcifications péricardiques Série de 135 patients, 56 ans +/- 16 Confirmation chirurgicale ou par autopsie Calcifications 36/135 (27%) Cause inconnue dans 67% des cas des malades avec calcification vs 21% dans le groupe sans calcification (p<0,001) Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50

PERICARDITES CONSTRICTIVES Les formes calcifiées Dans le groupe avec calcifications symptômes plus anciens frottement péricardique plus fréquent plus de dilatations auriculaires plus de fibrillations auriculaires plus de mortalité post-opératoire pas d’incidence sur la mortalité à long terme Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50

PERICARDITES CONSTRICTIVES Les formes calcifiées 39 décès parmi 132 décès avec calcifications: 64% précoces décès sans calcifications: 79% tardifs les calcifications sont un facteur de risque indépendant de mortalité péri-opératoire les causes de décès tardifs sont liées à l’âge et aux péricardites radiothérapiques Lieng H Ling, Calcific constrictive pericarditis, Ann Int Med 2000; 132: 444-50

PERICARDITES CONSTRICTIVES Evolution des péricardites constrictives Un certain nombre de constations caractérisent la période actuelle: fréquence plus élevée de péricardites post-radiques et chez les sujets âgés diminution de la mortalité opératoire et péri-opératoire (6 vs 14%, p <0,01) la mortalité au long cours augmente Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6

PERICARDITES CONSTRICTIVES Figure 3                                                                                                                                                                                                                                                             Lieng H Ling, Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6

PERICARDITES CONSTRICTIVES Les péricardites constrictives transitoires Analyse rétrospective (1988-1999) des échocardiographies Résolution de la péricardite constrictive chez 36/212 patients Haley JH, Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. JACC 2004; 43: 271-5

TRAITEMENT

TRAITEMENT Cause connue traitement adapté à l’étiologie Formes idiopathiques et récidivantes Colchicine Anti-inflammatoires non stéroidiens Corticoïdes Autres: immunosuppresseurs

TRAITEMENT Colchicine Nombreux articles montrant l’efficacité du traitement pour prévenir les rechutes rôle dans l’épargne cortisonique ? efficacité chez les malades en échec des AINS bonne tolérance Colchicine treatment for recurrent pericarditis : a decade of experience Y Adler et al, Cirdulation 1998, 97 : 2183-5

TRAITEMENT La colchicine est moins efficace en cas de traitement corticoïde préalable Méta-analyse de 141 cas publiés au moins 2 rechutes plus de rechutes: 43 vs 13% Conclusion: la colchicine prévient les rechutes; les corticoïdes exacerbent et augmentent le nombre de rechutes G Artom et al, Pretreatment with corticosteroids attenuates the efficacy of colchicine in preventing recurrent pericarditis : a multi-centre all-cases analysisEur Heart J 2005; 26 : 723 -7

TRAITEMENT Traitements intra-péricardiques corticoïdes (triamcinolone), efficace dans 80% des cas péricardite auto-réactive avec épanchement myopéricardite triamcinolone 300 mg/m2/j D H Spodick, Eur Heart J, 2002 23 : 1481 - 2

Most Common Sites of Blind and Image-Guided Insertion of the Needle for Pericardiocentesis Figure 3. Most Common Sites of Blind and Image-Guided Insertion of the Needle for Pericardiocentesis. In the paraxiphoid approach, the needle should be aimed toward the left shoulder. In the apical approach, the needle is aimed internally. Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690

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