Service d’Hématologie Biologique RECHERCHE BIOLOGIQUE D’UNE THROMBOPHILIE APRÈS UN ÉPISODE THROMBOTIQUE VEINEUX ELALAMY I. Service d’Hématologie Biologique Hôpital TENON UMR 7131 UPMC Paris VI

LA THROMBOSE EST MULTIFACTORIELLE Facteurs Constitutionnels Thrombophilie… Facteurs Acquis Obésité Tabac… Facteurs Environnementaux Immobilisation Chirurgie…

THROMBOSE: ETIOLOGIE MULTIFACTORIELLE ET MULTIGENIQUE Interaction des facteurs de risque génétique et acquis Facteurs de risque Génétique + génétique Facteurs de risque Génétique + acquis THROMBOSE

LA COAGULATION : UN EQUILIBRE Facteurs procoagulants Facteurs anticoagulants THROMBINE Fibrinogène (soluble) Caillot de fibrine (insoluble) « facteurs de la coagulation » « inhibiteurs physiologiques de la coagulation »

INHIBITEURS PHYSIOLOGIQUES HC2 Va VIIIa IIa XIIa XIa Xa IXa VIIa FT AT PCa/PS TFPI

RESISTANCE A LA PROTEINE C ACTIVEE (1) RPCA décrite en 1993 par Dahlbäck : Absence d’allongement du TCA en présence de PCa Anomalie fréquente 20 % chez les patients avec ATCD de TVP 5 % de la population générale Bertina, 1994 Remplacement Arg506 par une Gln sur le facteur V Sites de clivage du FVa par PCa Arg306, Arg506, Arg679 FV Leiden (Pays-Bas)

RESISTANCE A LA PROTEINE C ACTIVEE (2) Transmission Autosomale dominante Populations caucasiennes uniquement Pas chez noirs et asiatiques 2 « générations » successives de tests plasmatiques Test original : dépiste toutes les RPCA Tests de 2nde génération : dilution du plasma à tester dans du plasma immunodéplété en facteur V : spécifique du facteur V Leiden Test plasmatique anormal  recherche de la mutation sur le gène du FV en biologie moléculaire

PROTHROMBINE G20210A (1) Anomalie décrite en 1996 à Leiden par Poort Associée à une augmentation du risque de thrombose veineuse (× 3 à 5) Région 3’ non codante du gène de la prothrombine (chromosome 11) Anomalie génétique fréquente 6 à 10 % des patients ayant fait une TVP 1 à 3 % de la population générale

PROTHROMBINE G20210A (2) Taux de facteur II plasmatique  Inconstante et non spécifique Paramètre inutilisable pour la détection de l’anomalie moléculaire Association à d’autres thrombophilies Fréquente  du risque thromboembolique Recherche de la mutation par biologie moléculaire Indispensable

AUTRES ANOMALIES PREDISPOSANT AUX THROMBOSES VEINEUSES Hyperhomocystéinémie (> 18 µmol/l) Facteur de risque cardiovasculaire Rôle discuté dans la thrombose veineuse ?  F VIII et F XI > 150%-200% ? Certaines dysfibrinogénémies Anomalies du système fibrinolytique : facteur de risque de TVP discuté Dysplasminogénémies ? Hypofibrinolyse (TLE, PAI-1 ) ?

DEFICITS CONGENITAUX EN AT Activité cofacteur de l’héparine Antigène Activité cofacteur de l’héparine Activité progressive Type I (80%)  Type II (20%) RS N HBS PE Petite quantité d’une protéine non fonctionnelle Normales 80-120 % Hétérozygotes +++  taux voisins de 50% Homozygotes : type II HBS uniquement (type I homozygote létal) Déficits associés à un risque thrombotique élevé sauf II HBS II HBS hétérozygote : risque thrombotique faible II HBS homozygote : risque thrombotique significatif

DEFICITS CONGENITAUX EN PROTEINE C Antigène Activité amidolytique Activité chronométrique Type I HTZ  HMZ    Type II AM N AC Normales 70 – 140 %

DEFICITS CONGENITAUX EN PS PS activité Antigène PS libre PS totale Type I  Type II N Type III Normales 65 – 140 %

Etude biologie moléculaire (FII, FV) Enzyme de restriction Sondes spécifiques fluorescentes Light-Cycler/ Taqman

COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS ? Valeurs normales Déficit Déficit acquis AT 80-120 % < 70 % Héparine Oestro-progestatifs PC 70-140 % AVK PS 65-140 % < 60 % Grossesse

COMMENT INTERPRETER LA RPCA ? < 120 s Temps > 120 s Diagnostica Stago Staclot APC R < 0,9 Ratio > 1,1 BioMérieux Accelerimat < 0,75 Ratio normalisé Dade Behring ProC global < 2 1,5-1,9 : hétérozygote 1,1-1,4 : homozygote Ratio > 2,1 (établir des normes) Chromogenix Coatest APC Resistance (V) Pathologique Normal Ratio > 2 (établir des normes) < 1,8 Biogenic (HYPHEN BioMed) HEMOCLOT Factor V-L

THROMBOPHILIE ACQUISE AT PC PS RPCA * Foie  - Grossesse  Oestroprogestatifs Héparine TCA  AVK * Pas de perturbation du test modifié

THROMBOPHILIE FAMILIALE = présence d’au moins 1 anomalie biologique (AT, PC, PS, RPCA, MFII) + coségrégation de l’anomalie avec la MTEV chez au moins 2 sujets apparentés au propositus Notion de MTEV familiale (Jordan & Nandorff 1956) Notion de « thrombophilie » (Egeberg 1965) description d’une famille déficitaire en AT et atteinte de MTEV

ANOMALIES BIOLOGIQUES ET THROMBOPHILIE Prévalence population générale (%) Prévalence en cas de MTEV (%) AT PC PS FV Leiden FII G20210A FVIII Hyperhomocystéinémie Ac. Antiphospholipides Dysfibrinogénémies 0.02 0.2 0.1–0.7 2-5 1-2 11 5 2 ? 1 3 20 6 25 10 4-15 0.8

RISQUE RELATIF DE THROMBOSE Anomalies Risque Relatif AT PC PS Homozygote PC ou PS FV Leiden FII G20210A Double hétérozygote FV+FII Homozygote FV Leiden Hyperhomocystéinémie 20 10 >80 5 3.5 2.5

CHEZ QUELS PATIENTS RECHERCHER UNE THROMBOPHILIE ? UNE RECHERCHE CIBLEE… Histoire clinique +++ Type de thrombose? ATE documenté? Présence d’un facteur favorisant? Récidive thrombo-embolique? Antécédents familiaux? Famille informative?

LA RECHERCHE D’UNE THROMBOPHILIE EST RECOMMANDÉE CHEZ QUELS PATIENTS? Atcd personnel de MTEV documentée Avant l’âge de 50 ans avec ou sans facteur favorisant Après l’âge de 50 ans sans facteur favorisant retrouvé TVS récidivantes sur veine saine TVP récidivantes TVP de siège insolite (sinus cérébral, mésentérique ou porte) Nécrose cutanée sous AVK Juste prescription des examens de biologie http://dommed.aphp.fr:4567/jpbio

LA RECHERCHE D’UNE THROMBOPHILIE EST RECOMMANDÉE AVEC QUELS EXAMENS… Juste prescription des examens de biologie http://dommed.aphp.fr:4567/jpbio Hémogramme plaquettes TQ, TCA recherche d’ACC de type lupique Fibrinogène et TT AT,PC,PS (mesure d’activité) RPCA puis mutation FV Leiden Mutation G20210A FII Anticardiolipines et anti-b2GPI Homocystéinémie FVIII (Consentement écrit + Information patient) => 40% des thrombophilies identifiées => perte de fonction ou gain de fonction

LA RECHERCHE D’UNE THROMBOPHILIE EST RECOMMANDÉE AVEC QUELS EXAMENS… Juste prescription des examens de biologie http://dommed.aphp.fr:4567/jpbio Si plaquettes > 450 G/L? Si thrombose veineuse splanchnique ou portale Recherche de syndrome myéloprolifératif Mutation Jak2 Culture des progéniteurs hématopoiétiques (Consentement écrit + Information patient)

DIAGNOSTIC DE THROMBOPHILIE Réalisation et Interprétation dans une structure appropriée Les examens doivent être réalisés dans un centre spécialisé en hémostase où le biologiste donnera une interprétation des résultats et aidera le clinicien dans la prise en charge du patient. « There is little if any clinical value in testing for heritable thrombophilia if the appropriate mechanisms for tracing, careful informed counselling and testing of at risk relatives are not in place, as there is a risk of engendering confusion, misinformation, false reassurance and unnecessary anxiety. » Walker et al, Br J Haematol 2001

CONTRÔLE DE QUALITÉ EXTERNE UK NEQAS: 280 centres Diagnostic Diagnostic Exact % Diagnostic Faux % % Normaux FV L Homozygote Déficit PC Déficit PS Pl normal FVL hétérozygote Déficit AT 61.5 86.9 87.6 91.5 35.3 90.8 37.8 13.1 6.2 5.5 12.4 5.9 17.5 4.6 0.7 94.5 2.6 43 Jennings I, Semin Thromb Hemost, 2005

La recherche d’une thrombophilie est recommandée à quel moment… Juste prescription des examens de biologie http://dommed.aphp.fr:4567/jpbio A distance de l’accident (6 mois) En dehors de tout ttt anticoagulant (1 mois post-AVK) En dehors de la grossesse Mais … informations utiles pour la prise en charge thérapeutique? Déficit en AT? (concentrés d’AT…) Déficit en PC/PS? (relais AVK…) ACC? suspicion validée par l’identification d’un autre membre porteur de ce déficit…

JUSTIFICATION DE LA PRESCRIPTION D’EXAMENS BIOLOGIQUES Connaître la cause d’une pathologie et en informer le patient 2. Conséquences sur les décisions thérapeutiques: intensité et durée du traitement 3. Conséquences sur la prévention des récidives lors des situations à risque (obstétricales…) 4. Conséquences sur la prévention des ATE dans la famille

Déficit en AT, PC, PS Transmission autosomale dominante 54% symptomatiques au moment du diagnostic 92% d’évènements thrombotiques veineux TVP M.Inf +/- EP TV mésentérique ou cérébrale 80% des symptomatiques < 40 ans 48% ont récidivé 49% avec facteurs déclenchants TVS et Thrombose artérielle PC-PS>AT Risque veineux modéré pour AT HBS htz De Stefano Thromb Haemost 1994

THROMBOPHILIE ET PROPHYLAXIE POUR le dépistage Etude rétrospective n=238; déficit en AT, PC, PS Analyse rétrospective pré et post-diagnostic Prophylaxie primaire chez les asymptomatiques Pre-diagnostic Post-diagnostic 1er épisode 1.7/100 pt-yr 0.7/100 pt-yr récidive 4.8 /100 pt-yr 1.3 /100 pt-yr De Stefano et al. Thromb Haemost 1994

European Prospective Cohort on Thrombophilia (EPCOT) Risque de 1er épisode Enquête familiale (suivi moyen 5.7 ans) 1 individu symptomatique avec thrombophilie AT, PC, PS, FVL, (FII20210A) 9 centres européens Porteurs asymptomatiques n=575 vs 1118 contrôles 1er épisode (TVP/EP): 4.5% (26/575) vs 0.6% (7/1118) Événement spontané: 58% vs 43% Avec f.déclenchant sans prophylaxie : 1%/ an (0.6-1.6) Incidence (risque absolu annuel): 0.8%/an vs 0.1% RR 9 (IC95%3.8-21.1) ajusté sexe et âge (7.3; 3.2-16.8) Risque AT> PC/PS >> RPCA Vossen J et al, Thromb Haemost 2005

GESTION DE LA MTEV À LA PHASE AIGUË NON DIFFÉRENTE... « Résistance à l’héparine » et déficit en AT: => doses supérieures aux doses habituelles => diminution de l’AT de 30% sous héparine Registre suédois (Schulman S et al, 1992) : 110 déficits / 70 ATE 8 extensions sous héparine (11%) Dosage AT en urgence : sujet jeune, ATE proximal, post-op, ATE 1er mois de grossesse Intérêt des concentrés d’AT : Aclotine LFB ATE sévère, Site inusuel: thrombose veineuse mésentérique, cérébrale… Récidive sous ttt biologiquement efficace Risque hémorragique post-opératoire ne permettant pas d’augmenter les doses d’héparine

GESTION DE LA MTEV À LA PHASE AIGUË NON DIFFÉRENTE... Nécroses cutanées et ou CIVD à l’introduction des AVK Déficit sévère en PC # 15% => Relais prolongé par Héparines => Introduction AVK sous concentrés de PC => Poursuite des HBPM

THROMBOPHILIE DÉTECTÉE ETUDE FAMILIALE DISCUTÉE Affected but asymptomatic relatives of thrombophilic patients merit consideration for short-term thromboprophylaxis to cover periods of increased thrombotic risk (grade C). Déficits en AT, PC, PS : Enquête familiale souhaitable chez les apparentés de plus de 15 ans incidence annuelle ATE spontanés : 0,40% incidence annuelle ATE : 1,01% Facteur V Leiden : Enquête non justifiée à l’exception des femmes en âge de procréer incidence annuelle ATE spontanés : 0,11% incidence annuelle ATE : 0,28% Simioni et al., Thromb. Haemost., 1999

THROMBOPHILIE ET RISQUE ACCRU DE RECIDIVE Etude prospective et suivi de 5,6 ans AT n=11 PC n=37 PS n=25 FVL n=79 T. Multiple n=28 Sexe ratio 1.33 0.55 1.0 0.82 0.72 Intervalle extrêmes 9 ans (1-24) 6 ans (0-27) 5 ans (0-16) (0-38) (1-30) Récidives* % /an Sans ttt 10.5 (3.8-22.8) 5.1 (2.5-9.4) 6.5 (2.8-11.8) 3.5 (1.9-6.1) 5.0 (2.0-10.3) Récidives$ %/an Avec ttt n=26 2.7 (0.7-7.0) n=32 0.6 (0.0-3.2) n=30 n=13 0.0 (0.0-8.5) n=23 0.9 (0.0-4.8) * 75% sans CF; Global 5.0%/an; H 9.6%/an; F 2.8%/an ** 57% sans CF; Global 1.1%/an Vossen et al. ATVB 2005

THROMBOPHILIE DÉTECTÉE ETUDE FAMILIALE DISCUTÉE La Contraception orale OP : Effet synergique sur le risque de MTEV Odd Ratios FVL - FVL + FIIL + CO - 1 3.78 (2.22-6.42) CO + 3.10 (2.17-4.42) 15.62 (8.66-28.15) 6.09 (0.81-45.64) Dépistage systématique avant la prescription de CO chez les femmes à haut risque de MTEV Wu et al., Thromb. Haemost., 2005

THROMBOPHILIE COMBINEE ET RISQUE THROMBOTIQUE 25% des FII G20210A sont associés à un FV Leiden Prophylaxie prolongée après un épisode thrombotique Surtout en cas d’accident thrombotique initial idiopathique De Stefano et al, N Engl J Med 1999

THROMBOPHILIE COMBINEE ET RISQUE THROMBOTIQUE Risque thrombotique lors de grossesse en l’absence de prophylaxie Patientes FVL+G20210A FII (n=47) versus patientes FII G20210A (n=82) Samama et al, Br J Haematol 2003

THROMBOPHILIE ET RISQUE THROMBOTIQUE FVL+/- FVL+/+ Hazard ratio MTEV totale HR TVP HR EP. 2.7 2.4 3 18 22 11 Risque absolu à 10 ans: < 40 ans, < 25 kg/m2, tabac - > 60 ans, > 30 kg/m2, tabac + 0.7% 10% 3% 51% Copenhagen City Heart Study, Cohorte « prospective » (1976-1999), n= 9253 Juul et al, Ann Int Med 2004

Enquête Biologico-Clinique Pour Amélioration de la connaissance de la MTEV Traitement préventif dans les situations à risque Information et éducation Contre Rassurer à tort si bilan négatif/anxiété inutile Coût-efficacité non démontrée Impact sur assurances Legnani et al Thromb Haemost 2006

CONCLUSION Toutes les thrombophilies et tous les patients ne sont pas associés au même risque de TV - Risque plus élevé en cas d’anomalie combinée ou de déficit en AT - Risque plus faible si FV Leiden La connaissance de la thrombophilie devrait permettre Précautions dans les situations à risque Optimisation de la prophylaxie (réduction des accidents) Hygiène de vie améliorée Motivation du patient à se prendre en charge Ne pas négliger un bilan « négatif »!!