Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : 1/27 Score Clinique et Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : Score clinique et diagnostic Score clinique et traitement Score clinique et iatrogénie Patrick Mismetti EA3065 - CIE3, CHU de Saint-Etienne

Pourqoui meurt-on d’EP : stratégie diag optimale ? 2/27 Pourqoui meurt-on d’EP : stratégie diag optimale ? délai EP fatale / diag. et ttt Laporte et al. Circulation 2008; in press 1.68 % d’EP fatales 1.5% % EP fatales 1.0 0.5 10 30 60 90 jours Jimenez et al. Thromb Resarch 2007 e-issue délai symptomes / diagnostic 0.5 2 3 5 7 15 30 jours 18 % > 7 jours nbre de pts 100 50

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 3/27 Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? signes cliniques d’embolie pulmonaire biologie : D-Dimères imagerie angio-scanner angio Pulm scinti pulm V+P phlébo Mb inf EDC veineux ETT IRM

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 4/27 Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn 2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO, qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP quels diagnostics ? quels examens ?

Score clinique et diagnostic MTEV : 5/27 Score clinique et diagnostic MTEV : Diagnostic clinique TVP-EP :  Faux Positifs (Sp) ~ 50 %  Faux Négatifs (Se) ~ 50 % … Diagnostic de certitude :  examens invasifs phléboG AngioG  disponibilité, côut … Diagnostic « probable » :  moins performants (Se - Sp)  disponibles et/ou  coût  non invasifs D-Dimères Echo-doppler Scinti. Pulm. AngioTDM examens

Signification et performances des D-Dimères 6/27 Signification et performances des D-Dimères Activation de la coagulation thrombine Fibrine dégradation de la Fibrine D-Dimères Pas d’activation de la coag.  D-Di négatifs  pas de thrombus Activation de la coag.  D-Di positifs  thrombus  inflammation ... D-Di négatifs  pas de faux négatif  sensibilité élevée D-Di positifs  des faux positifs  spécificité faible

Résultats de la démarche variable en fonction de l’examen 7/27 D-Dimères et diagnostic de TVP-EP 1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe + crachat hémoptoïque  D-Dimères ELISA négatifs  peut-on éliminer le diagnostic ??? NON OUI Résultats de la démarche variable en fonction de l’examen et de la suspicion 2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO, qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP  D-Dimères ELISA négatifs  peut-on éliminer le diagnostic ???

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 8/27 Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? performances intrinsèques d’un test : ex D-Dimères D-Di négatifs  pas de faux négatif  sensibilité élevée D-Di positifs  des faux positifs  spécificité faible rapport de vraisemblance RVP vraisemblance de la maladie si Test positif  capacité à affirmer diag. si + RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif  capacité à éliminer diag. si - RV négatif ~ 1-Se/Sp RV positif ~ Se/1-Sp

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 9/27 Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? Théorème de Bayes : probabilité pré-test : probabilité clinique rapport de vraisemblance (RV) : RV négatif (RVN)  capacité à éliminer diag. si - RV positif (RVP)  capacité à affirmer diag. si +  probabilité post-test = RVN x probabilité clinique  probabilité post-test = RVP x probabilité clinique

Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? 10/27 Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ? Rapport de Vraisemblance : RV résumé de Se - Sp d’un test diagnostique RV négatif : capacité à éliminer un diagnostic RV négatif faible < 0,10  Mdie non vraisemblable RV positif : capacité à affirmer un diagnostic RV positif élevé > 10  Mdie vraisemblable RV négatif = 1-Se/Sp RV positif = Se/1-Sp Stein et al. Ann Intern Med 2004;140:589-602

RV Positif de différentes méthodes diagnostiques 11/27 RV Positif de différentes méthodes diagnostiques diag. vraisemblable 18.3 [ 10.3 - 32.5 ] 7.1 [ 4.6 – 11.0 ] 24.1 [ 12.4 – 46.7 ] 16.2 [ 5.6 – 46.7 ] 5.0 [ 2.3 – 10.6 ] 11.7 [ 3.6 – 37.8 ] Scinti haute proba 0.1 1 10 100 RV Scinti « compatible » Scanner EDC ETT IRM Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.

RV Négatif de différentes méthodes diagnostiques 12/27 RV Négatif de différentes méthodes diagnostiques diag. Non vraisemblabe D-Dimères Elisa 0.01 [ 0.00 – 0.04 ] Scinti normale 0.05 [ 0.03 – 0.10 ] scanner 0.11 [ 0.06 – 0.15 ] scanner + EDC 0.04 [ 0.03 – 0.06 ] EDC 0.67 [ 0.50 – 0.89 ] IRM 0.20 [ 0.12 – 0.34] ETT 0.59 [ 0.41 – 0.86 ] 0.01 0.10 1 10 RV Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.

RVP et probabilité clinique 13/27 rapport de vraisemblance probabilité pré-test post-test 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 100 200 500 1000 0.002 0.005 0.01 0.02 0.05 0.001 vraisemblance de la maladie si test positif ou négatif suspicion clinique diagnostic retenu ou exlu Fagan TJ. N Engl J Med 1975;293:275

RVP et probabilité clinique 14/27 probabilité clinique : rapport de vraisemblance probabilité pré-test post-test 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 100 200 500 1000 0.002 0.005 0.01 0.02 0.05 0.001 diag. retenu traitement faible ??? intermédiaire haute Scinti haute proba

RVN et probabilité clinique 15/27 probabilité clinique : rapport de vraisemblance probabilité pré-test post-test 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 100 200 500 1000 0.002 0.005 0.01 0.02 0.05 0.001 D-Di elisa faible ou intermédiaire pas de traitement ??? haute diag. exclu

Stratégie diag. optimale pour l’EP : proba clinique 16/27 Stratégie diag. optimale pour l’EP : proba clinique probabilité clinique et score de Wells Antécédents d’EP ou de TVP : +1,5 FC > 100/min : +1,5 Chirurgie ou immobilisation récente : +1,5 Signes cliniques de TVP : +3 Diagnostic alternatif moins probable que celui d’EP : +3 Hémoptysie : +1 Cancer actif : +1 ------------------------------------------------------------------ faible : 0-1 intermédiaire : 2-6 forte : 7 ou plus 3 à 14 % 26 à 47 % 44 à 91 %

diagnostic d’une EP : probabilité clinique ? 17/27 probabilité clinique et score de Genève modifié n = 15 531 Age > 65 ans : + 1 Antécedents de TVP et/ou EP : + 3 Chirurgie ou fracture / immob < 1 mois : + 2 Dysmitose évolutive : + 2 Douleur unilatérale mb inf : + 3 Hémoptysie : + 2 Pouls 75 – 94 / mn : + 3 Pouls > 95 / mn : + 5 OMI unilatéral et/ou cordon induré : + 4 ------------------------------------------------------------------ faible : 0 - 3 intermédiaire : 4 - 10 forte : 11 ou plus 5 à 12 % 25 à 33 % 61 à 83 %

diagnostic d’une EP : probabilité clinique ? 18/27 diagnostic d’une EP : probabilité clinique ? 1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative, + immobilisation platrée pour entorse grave de cheville à J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn 2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO, qui présente une dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP Score Wells Score Genève cas 1 = 8.5 cas 2 = 1.5 cas 1 = 14 cas 2 = 1  p. forte scores équivalents Klok et al. J Thromb Haemost 2008;6:40-4  p. faible D-Di – éliminent diag cas 2 Scinti haute probab affirme diag Cas 1

Pourqoui meurt-on d’EP ? 19/27 Pourqoui meurt-on d’EP ? mortalité et EP fatale des pts hospitalisés pour EP : n = 2 454 hospitalisation 3 mois 1 an total 9.6 % 17.5 % 23.8 % EP fatales Hgies fatales 94.2 % 45.1 % 10.5 % - 2.5 % Identification des patients à risque d’EP fatales  optimisation des ressources thérapeutiques Becattini. Thromb Research 2001;103:239-44

Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ? 20/27 Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ? FDR EP fatale à 3 mois : n = 15 520 pts avec 1.68 % EP fatales analyse multivariée / EP fatale à 3 mois TVP distale et proximale EP non massive EP massive*** immob. > 4 j / « AVC » âge > 75 ans cancer insuf. cardio-respiratoire chirurgie récente 5.7 [ 3.8 – 8.4 ] 16.3 [ 8.5 – 31 ] 2.8 [ 1.6 – 4.9 ] 2.3 [ 1.7 – 3.2 ] 2.4 [ 1.7 – 3.3 ] 1.9 [ 1.4 – 2.7 ] 0.5 [ 0.3 – 0.96 ] - p<0.001 p=0.034 1 *** TAS < 90 mmHg Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2008;in press

Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ? 21/27 Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ? EP fatales < 75 ans TVP isolée post-opératoire 0.2 % < 75 ans TVP isolée insuf. cardiaque 0.4 % < 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 2.2 % > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque AVC > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 5.0 % 13.3 % > 75 ans EP massive insuf. cardiaque cancer 30.1 % Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2007;in press

Stratification du risque 22/27 sans répercussion hémodynamique RVD + instab Hémo -dyn > 10 % choc FDR + FDR - < 1 % < 2 % Tropo + Tropo - > 5 % < 5 % > 25 % Traitement anticoagulant Fibrinolytiques ??? filtre ??? hospitalisation ???

Identifier pts à faible risque d’ETE / ambulatoire 23/27 Identifier pts à faible risque d’ETE / ambulatoire Age : âge (ans) Sexe M : + 10 Cancer : + 30 Insuf. Card. : + 10 Patho resp chronique : + 10 TA < 100 mmHg : + 30 Pouls > 110 / mn : + 20 Fréq Resp > 30 / mn : + 20 T° < 36°C : + 20 SaO2 < 90 % + 60 DTS, léthargie, coma + 20 ------------------------------------------------------------------------- Very low <65 0% low <85 1% interm <105 3% high <125 13% very high >125 24% Mortalité à J30 n = 15 531 Aujesky et al. Arch Intern Med 2006;166:169-75.

Identifier des patients à risque de présenter 24/27 Identifier des patients à risque de présenter une complication sous traitement Optimiser l’estimation du rapport bénéfice risque  risque hémorragique

Identifier pts à risque hémoragique 25/27 Identifier pts à risque hémoragique n = 26 345 HR Age > 70 ans : 1.63 Sexe F : 1.37 Atcd Hgie : 1.79 Hgie récente. : 1.85 Intox éthyl : 2.03 Diabète : 1.31 Anémie : 2.36 AAP : 1.38 ------------------------------------------------------------------------- Risk = 0,49*Xâge>70 + 0,32*Xféminin + 0,58*Xalcool + 0,27*Xdiabète + 0,86*Xanémie + 0,32*Xaap Low < 1.07 interm < 2,19 High > 2,19 Hgie 0.9% 2% 5,4% X = 1 si présent Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.

Identifier pts à risque hémoragique 26/27 Identifier pts à risque hémoragique Low Interm Risque cumulé High jours Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.

Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : 27/27 Score Clinique et Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : En les utilisant, vous allez vous servir de données provenant de plusieurs 10 000 de patients ! Aucun d’entre nous, quelle que soit son expérience, ne parviendra seul à cette précision ! En les utilisant, vous allez optimiser vos stratégies en terme de rapport bénéfice risque et de reproductibilité ! Roy et al. Ann Intern Med 2006;144:157-64.