MALADIE COELIAQUE DE L ’ADULTE

Definitions Classique Elargie entéropathie auto-immune induite par l ’ingestion de gluten chez des sujets génétiquement prédisposés, se traduisant par une atrophie villositaire du grêle régressive après exclusion alimentaire du gluten. Elargie lésions intestinales modérées, pré-atrophiques, à type d ’hyperlymphocytose intra-épithéliale, à la stricte condition d’être régressives sous RSG entéropathie sensible au gluten

Epidémiologie Prévalence des formes symptomatiques France (1974) 2 à 10 / 105 h Pays Bas 13 / 105 h Suède 95 / 105 h Norvège 148 / 105 h

Epidémiologie Prévalence des formes symptomatiques France (1974) 2 à 10 / 105 h Pays Bas 13 / 105 h Suède 95 / 105 h Norvège 148 / 105 h Prévalence des formes silencieuses France 330 / 105 h Norvège 380 / 105 h Etats Unis 400 / 105 h

Epidémiologie MCA symptomatique MCA silencieuse MCA latente

Epidémiologie Sex ratio F / H = 2 âge au diagnostic pic de fréquence F = 4e - 5e décennie H = 5e - 6e décennie

Génétique Prévalence de la MCA chez parents de 1er degré = 8 à 12 % jumeaux homozygotes : concordance = 70 % MCA liée au CMH : gènes HLA de classe II DR 3 DQ 2 expression DQ dans la lamina propria DQ fixe de préférence un peptide de la gliadine et le présente aux lymphocytes T Mais l ’étude des génotypes HLA n ’est pas un test diagnostique

Physiopathologie In vitro : gliadine + biopsies de MCA production d ’AEM antigène reconnu par AEM = transglutaminase hypothèse - augmentation de la perméabilité intestinale (prédisposition) - passage de la gliadine dans la lamina propria - complexes gliadine-transglutaminase cellules HLA-DQ2 (DQ8) - lymphocytes CD4+ cytokines activation des LIE

Signes cliniques manifestations révélatrices Classique diarrhée stéatorrhée amaigrissement biopsies intestinales

Signes cliniques fréquence des symptômes diarrhée chronique 53 - 80 % asthénie 61 - 79 % amaigrissement 41 - 70 % distension abdominale 18 - 70 % douleurs abdominales 26 - 50 % constipation 3 - 33 % nausées / vomissements 18 - 32 % oedèmes 5 - 32 % retard de croissance 6 - 19 %

Signes cliniques manifestations atypiques Liées à la malabsorption petite taille ostéopénie, douleurs osseuses fausses couches récidivantes stéatose hépatique douleurs abdominales récidivantes flatulence anémie ferriprive crampes, tétanie alopécie

Signes cliniques manifestations atypiques Indépendantes de la malabsorption hypoplasie de l ’émail dentaire ataxie hypertransaminasémie inexpliquée aphtose buccale récidivante myasthénie psoriasis polyneuropathie

Signes cliniques formes paucisymptomatiques Anémie microcytaire fer macrocytaire folates normocytaire fer + folates oedèmes protides tétanie vit D - calcium douleurs osseuses vit D - calcium hypertransaminasémie côlon irritable ? biopsies intestinales

Diagnostic endoscopie et biopsies intestinales Aspect de la muqueuse duodénale raréfaction du plissement valvulaire aspect en mosaïque aspect en écaille aspect en fond d ’œil aspect normal Biopsies 4 à 6 biopsies sur 2e et 3e segments du duodénum (+ ou - coloration bleu de méthylène)

Diagnostic histopathologie Lésion caractéristique atrophie villositaire totale ou subtotale altérations épithéliales entérocytes aplatis, cuboïdes hyperlymphocytose intraépithéliale hypertrophie cryptique infiltration lymphoplasmocytaire de la lamina propria étendue variable du duodénum vers l ’iléon infiltration lymphocytaire gastrique ou colique (20-30 %)

Diagnostic histopathologie Formes latentes classification de Marsh type 0 : pré-infiltratif normal mais LIE si charge en gluten type 1 : infiltratif LIE type 2 : infiltratif - hyperplasique LIE + hypertrophie cryptique type 3 : atrophique - hyperplasique MCA classique type 4 : atrophique - hypoplasique

Exocytose de lymphocytes au sein de l’épithélium de surface et des cryptes

Epithélium dystrophique avec exocytose de lymphocytes Epithélium duodénal normal

Biopsie du patient Duodénum normal - Atrophie villositaire (V/C<1) - Hypertrophie des cryptes - Glandes régénératives

Diagnostic marqueurs sérologiques anticorps anti-endomysium anticorps antigliadine anticorps antiréticuline anticorps antitransglutaminase

Diagnostic marqueurs sérologiques sensibilité % spécificité % anti-endomysium 74 - 91 100 antigliadine Ig A 52 - 93 90 - 100 Ig G 59 - 81 79 - 84 antiréticuline Ig A 47 - 91 90 - 100 Ig G 44 100 antitransglutaminase 90 - 95 80 - 90

Diagnostic marqueurs sérologiques sensibilité % spécificité % anti-endomysium 74 - 91 100 antigliadine Ig A 52 - 93 90 - 100 Ig G 59 - 81 79 - 84 antiréticuline Ig A 47 - 91 90 - 100 Ig G 44 100 antitransglutaminase 90 - 95 80 - 90

Manifestations extradigestives Pathogénie dérèglement du système immunitaire terrain génétique commun réactions antigéniques croisées avec muqueuse lésée peuvent être révélatrices peuvent être améliorées par RSG

Manifestations extradigestives atteintes cutanéomuqueuses Dermatite herpétiforme (DH) 70 à 100 % de MCA au cours de la DH parallélisme évolutif des lésions cutanées et intestinales incidence élevée des lymphomes vascularite cutanée nécrotique avec nodules hypodermiques hippocratisme digital (20 %) aphtose buccale (sprue coeliaque) alopécie (1,2 %) lichen plan pyoderma gangrenosum

Manifestations extradigestives endocrinopathies Diabète type 1 prévalence du DID au cours de la MCA = 5,4 % (1,5 PG) prévalence de la MCA au cours du DID = 2,2 à 6,4 % Thyroïdite avec dysthyroïdie prévalence de la thyroïdite au cours de la MCA = 5,4 à 14 % prévalence de la MCA au cours de la thyroïdite = 5 à 6 %

Manifestations extradigestives atteintes neurologiques Neuropathies centrales ou périphériques syndromes cérébelleux cordonaux postérieurs corticaux neuropathies périphériques ataxie épilepsie associée à calcifications intracérébrales syndromes psychiatriques

Manifestations extradigestives atteintes ostéo-articulaires Oligo-arthrite inflammatoire grosses articulations rachis lombaire ostéopathie de la MCA ostéomalacie ostéoporose hyperparathyroïdisme secondaire

Manifestations extradigestives Hépatobiliaires hépatite chronique, CBP, cholangite sclérosante hyposplénisme = ou - cavitation ganglionnaire mésentérique atteinte bronchopulmonaire pneumopathies intersticielles maladies systémiques PR, Sjögren...

Complications lésions malignes Lymphomes non hodgkiniens prévalence x 40 / PG lymphome T siège grêle = 80 % jéjunum = 60 % révélateur de la MCA dans 20 à 70 % des cas transit baryté du grêle, entéroscopie

Complications lésions malignes carcinomes épithéliaux des voies aérodigestives hautes adénocarcinomes du grêle adénocarcinomes du sein, du testicule

Complications Duodéno-jéjuno-iléites ulcéreuses cause de résistance au RSG état pré-lymphomateux ? Sprue collagène = sclérose collagène de la membrane basale cause de sprue réfractaire

Evolution sous RSG réparation des lésions épithéliales en quelques jours régression des LIE en quelques semaines réparation de l ’AV en 6 mois à 1 an (incomplète 50 %) négativation des AEM et des AG en 6 mois à 1 an réintroduction du gluten lésions de la lamina propria et des entérocytes en quelques heures à quelques jours AV plus tardive

Traitement Exclusion du gluten à vie - suppression des aliments contenant les 4 céréales blé, orge, seigle, avoine - substitution par riz, maïs observance difficile amélioration clinique en quelques semaines diminution du risque de néoplasie et de lymphome

Dépistage par recherche d ’anticorps AEM, AG, ATG dans populations à risque parents 1er degré de MCA diabète type 1 thyroïdite maladies auto-immunes ?