Incidence du diabète gestationnel et des événements fœto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de diabète gestationnel Étude prospective ML Virally, M Laloi-Michelin, N Ciraru, N Ouled, V Médeau, T Meas, JP Kevorkian, JB Truc,et PJ Guillausseau Services Médecine B et Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Lariboisière. APHP et Université Paris 7 (France) Istambul, MGSD 2007

Rationnel Le dépistage du DG est capital afin de prévenir les complications foeto-maternelles liées à l’hyperglycémie. Il n’y a pas de consensus international sur les stratégies de dépistage et de diagnostic. La majorité des recommandations propose chez les femmes à risque élevé de DG un dépistage à la première consultation puis entre 24-28 semaines d’aménorrhée (SA). Il n’existe pas de données sur l’incidence du DG et des événements foeto-maternels après 28 SA chez des femmes à risque de DG

Objectifs de l’étude Nous avons mené une étude prospective en suivant des femmes à risque de DG à partir de 24-28 SA jusqu’à la fin de la grossesse L’objectif primaire était d’évaluer l’incidence du DG après 28 SA Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les événements foeto-maternels. Après la grossesse, 3 groupes de femmes ont été analysés: DG diagnostiqué à entre 24-28 SA, DG après 28 SA et normoglycémie

Patientes et méthodes Les facteurs de risque de diabète gestationnel Age > 35 ans Multiparité ATCD familial au 1er degré de DT2 ATCD personnel de DG ou macrosomie ou poids de naissance > 4 kg à terme Surpoids antérieur (IMC  25 kg/m²) ATCD de complications obstétricales : fausse couche, mort in utero Ethnie à risque : Afrique, Asie

191 femmes ont été suivies prospectivement adressées par le service d'obstétrique entre 24 - 28 SA. Elles étaient toutes à haut risque de DG. Toutes les femmes ont été suivies jusqu’à l’accouchement quel que soit leur statut glycémique entre 24-28 SA

Diagnostic du diabète gestationnel Entre 24–28 SA, diagnostic de DG en 2 temps : Test de O’Sullivan (50 g) : positif si G1h > 1,30 g/l Test diagnostic (75 g) si O’Sullivan + : positif si GAJ  0,95 g/l et/ou G2h 1,55 g/l (OMS) Si le test O’Sullivan et le test diagnostic étaient +, le diagnostic de diabète gestationnel était retenu (DG1) Pendant le suivi de la grossesse après 24 – 28 SA Le diagnostic de DG secondaire (DG2) a été réalisé sur l’analyse de l’autosurveillance glycémique et/ou des glycémies veineuses. Le diagnostic de DG2 était retenu sur la présence d’une GAJ > 0,95 g/l et/ou G2hPP > 1,20 g/l pendant 7 jours consécutifs

Prise en charge Initialement, toutes les patientes ont été vues en hôpital de jour pour : Identifier les facteurs de risque de DG Pratiquer une enquête alimentaire Bénéficier d’un cours d’éducation en groupe sur le DG, ses risques et sa prise en charge Être éduquées à l’auto-surveillance glycémique et aux objectifs glycémiques Glycémie avant repas < 0,95 g/l et Glycémie post-prandiale (GPP) <1,20 g/l

Prise en charge Pour les femmes avec DG : Contrôle alimentation, insuline si d’échec ASG 6/jour, avant et 2 heures après chaque repas Consultation tous les 8 ou 15 jours Dosages veineux de GAJ et GPP 2/mois, fructosamine 1/mois, HbA1c 3/mois Pour les femmes sans DG, mais avec facteurs de risque Éducation diététique ASG : glycémie 2 heures PP systématique, GAJ selon importance des facteurs de risque de DG Consultation tous les 15 jours (ou plus si nécessaire) Si diagnostic de DG secondaire (DG2) : prise en charge idem DG1

Fréquence du diabète gestationnel A 24–28 SA, parmi les femmes à risque de DG 54 % (n=104) avaient un diabète gestationnel (DG1) 46 % (n=87) sont normoglycémiques Pendant le suivi des 87 femmes normoglycémiques entre 24-28 SA 39 % (n=34) ont développé un DG secondaire (DG2) Ainsi, 3 groupes ont été identifiés à la fin de l’étude 1 – DG entre 24-28 SA ou DG1 (n=104) 2 - DG après 28 SA ou DG2 (n=34) 3 - Normoglycémie durant toute la grossesse (n=53)

Répartition des facteurs de risque DG1 n = 104 DG2 n = 34 Normoglycémie n = 53 P Age (ans) 31.7  5 32.4  5.9 31.4  5.5 Age > 35 ans n (%) 47 (45 %) 16 (47 %) 16 (30.2 %) 0.85 Multiparité n (%) 40 (38.4 %) 15 (44.1 %) 15 (28.3 %) 0.56 ATCD fam. 1° diabète n (%) 55 (52.8 %) 19 (55.8 %) 27 (50.9 %) 0.84 Ethnies à risque Afrique Asie 82% 5% 79% 3% 68% ATCD DG n (%) 10 (9.6 %) 5 (14.7 %) 5 (9.4 %) 0.41 ATCD macrosomie n (%) 12 (11.5 %) 8 (23.5 %) 11 (20.7 %) 0.08 IMC antérieur (kg/m²) 25.1  5.01 27.2  5.4 25.3  7.9 0.04 Surpoids antérieur (IMC >25 kg/m² 47 (45.2 %) 21 (61.7 %) 26 (49 %) 0.09 P : test de Student : DG1 vs DG2

Événements maternels DG1 n = 104 DG2 n = 34 Normoglycémie n = 53 P Terme accouchement (SA) 38.8 ± 1.4 39.1 ± 1.4 39.1 ± 1.9 0.25 Prise de poids total (kg) 12.4 ± 9.6 10.6 ± 6.1 11.5 ± 5.9 0.33 Césarienne Programmée (%) Urgences (%) 6% 12% 0% 8% NS P : test de Student : DG1 vs DG2 Mère : Toxémie - siège – stagnation – hémorragie – LA teinté Enfant : Mort apparente (4, DG1) –  in utero (1 DG2) – inhalation (0)

Événements fœtaux Poids naissance (kg) 3.28±0.57 3.70±0.44 3.38±0.51 DG1 n=104 DG2 n=34 Glycémie Nale n=53 p Malformations Poids naissance (kg) 3.28±0.57 3.70±0.44 3.38±0.51 0.0004 PN>4 kg n (%) 7 (6.9 %) 9 (28%) 5 (9.8 %) 0.001 PN<2.5 kg n (%) 6 (5.9%) 1 (1.9%) 0.16 Prématuré n (%) 1 (0.9%) 1 (3%) 0.39 Hypoglycémie n (%) HypoG/macrosomes 12 (11.8%) 2/12 6 (18.7%) 1/6 9 (17.6%) 0/9 0.29 Ictère n (%) ictère/macrosomes 7 (6.7%) 2/7 2 (6.2%) 2/2 7 (13.7%) 0/7 0.19 P : test de Student : DG1 vs DG2

Tests de dépistage et diagnostic Statut glycémique Tests à 24-28 SA DG1 n=104 Normoglycémie 24-28 SA (n=87) P DG 2 n=34 Normoglycémie n=53 50-g (g/l) glycémie 1 heure 1,720,20 1,590,17 1,440,24 0.006 75-g (g/l) glycémie 2 heure 1,580,21 1,180,23 1,080,18 0.03 L’analyse des tests de dépistage montre qu’il existe un continuum glycémique P=Student test DG2 vs normoglycémie

Cinétique de la fructosamine

Glycémie (mg/dl) 130 120 110 100 90 80 S- 3 S- 2 S- 1 S0 S- 4 N = 5 922 130 120 110 100 90 80 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 8-12-20 10-14-22 Heures de la journée (g/l) G 22 h 1.140.2 1.130.18 1.180.25 1.260.21* 1.270.25 S- 3 S- 2 S- 1 S0 S- 4 M  DS glycémie 22 heures des 4 semaines précédant le DG. * P 0.01 S-2 vs S-1