L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) Christine Castaing CSI Février 2007

EPP dans le contexte législatif EPP – Version 2 certification (ex-accréditation) des ES 3 références 44 – 45 – 46 EPP – obligatoire pour TOUS les médecins Art. 14 Loi 13 août 2004 relative à l’AM Décret 2005-256 du 14 Avril 2005 EPP – Accréditation médecins/équipes – volontaire concerne les spécialités dites à risque Art. 16 Loi 13 août 2004 relative à l’AM Décret en attente FMC – obligatoire pour TOUS les médecins Loi de santé publique du 9 août 2004 Ordonnance 2005-406 du 2 Mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé

L’EPP : plusieurs dispositifs articulés 2. EPP Obligatoire pour tous les médecins Loi 13/08/04 (Art 14) décret 14/04/05 3. Accréditation des médecins (équipes à risque) Volontaire Loi 13/08/04 (Art 16) décret en attente 1. FMC obligatoire Loi 09/08/04 100 points /250 EPP 4. Certification V2

1. Obligations de FMC pour tous les médecins 250 points tous les 5 ans dont l’EPP représente 40%: Groupe Moyens Barème Pièces justificatives Catégorie 1 Formations présentielles Formations pour laquelle la présence du praticien sur le lieu de formation est requise: séminaires, journées ou soirées FMC, colloque ou congrès agréé 1 journée= 8 crédits 1 journée ou 1 soirée= 4 crédits MAXI: 100 crédits Attestation délivrée par association agrée Catégorie 2 Formations individuelles et à distance Abonnement à des périodiques Acquisition d’ouvrages médicaux Lecture de revues, livres CD roms, DVD, télémédecine (tests de lecture recommandé) E-formation sur site agrée Enseignement virtuel contrôlé 2 crédits par an pour 1 abonnement avec MAXI: 10 crédits 4 crédits par an pour abonnement à 1 périodique de formation avec MAXI: 40 crédits Justificatifs d’abonnements Factures Traçabilité tests de lecture

Pièces justificatives Groupe Moyens Barème Pièces justificatives Catégorie 3 Situations professionnelles formatrices Travail personnel en qualité de praticien au sein ou en dehors de l’exercice habituel Gr1: formations professionnelles des salariés hospitaliers et non hospitaliers de staffs protocolisés Gr2: missions d’intérêt général au service de la qualité et de l’organisation des soins et de la prévention (structures) Gr 3: activités de formateur et participation à des jurys en santé Gr4: travaux de recherche et publications personnelles en santé 1 journée= 8 crédits Inf 1 journée ou 1 soirée= 4 crédits Limite de 50 crédits par groupe et maxi Catégorie 3: 100 crédits sur 5 ans Attestation du collège, de l’association de FMC, du groupe de recherche Catégorie 4: Procédures d’évaluation Démarche d’EPP complète ponctuelle /pérenne validée par la HAS (démarches V2) 100 crédits obligatoires sur 5 ans Pilotée par URML, CME, OA puis certificat par CRFMC

2 (1)L’obligation d’EPP des médecins Décret du 14 avril 2005 (art. 4133-0-2) Obligatoire à partir du 1er Juillet 2005- délai 5 ans Décision de la HAS : L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans à une action d’évaluation à caractère ponctuel (ex : audit clinique ciblé) : et à un programme d’évaluation à caractère continu (ex : RMM, registre, mise en place d’indicateurs avec programme de suivi type COMPAQH)

2 (2). L’accréditation volontaire des médecins et équipes médicales : les obligations pour le médecin Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité incontournables) Déclaration des événements porteurs de risque (EPR) Analyser sa pratique au regard des recommandations validées Prendre en compte les recommandations Participer aux activités du programme de gestion des risques de la spécialité - ex : formation, groupe de retour d’expériences, enquêtes, études de risque

2 (3) . EPP obligatoire pour tous les médecins hospitaliers Conditions de réalisation Méthodologie libre: individuel ou collectif: dans le cadre d’un travail d’équipe, multidisciplinaire, multiprofessionnelle… Choix des thèmes d’EPP libre: thématiques libres, projets institutionnels, activité professionnelles… 4 voies d’entrée de l’EPP pour un praticien hospitalier: * EPP certification V2: références 44,45,46 * EPP suivie dans le cadre d’une organisation interne: projets institutionnels, par pôle, par service ou transversaux * EPP suivie avec l’aide d’un organisme agrée * Accréditation des services à risque

3 (1) . Accréditation volontaire des équipes à risque Les activités et spécialités concernées : Médecins exerçant en établissements de santé ayant une activité d’échographie obstétricale ou de réanimation ou de soins intensifs ou exerçant l’une des spécialités suivantes : 1. Chirurgie générale 11. Chirurgie viscérale et digestive 2. Neurochirurgie 12. Gynécologie-obstétrique et médicale 3. Chirurgie urologique 13. Anesthésie réanimation 4. Chirurgie orthopédique et traumatologie 14. Réanimation médicale 5. Chirurgie infantile 15. Oto-rhino-laryngologie 6. Chirurgie de la face et du cou 16. Ophtalmologie 7. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 17. Cardiologie 8. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 18. Radiologie 9. Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire 19. Gastro-entérologie  10. Chirurgie vasculaire 20. Pneumologie. 21. Stomatologie

3 (2) . Accréditation volontaire des équipes à risque Les obligations pour le médecin - Adhésion à un organisme agrée de la spécialité - Engagement initial sur ses pratiques (pratiques de sécurité incontournables) - Déclarer à l’OA (organisme agrée) des évènements porteurs de risque (EPR) (la déclaration à une commission de l’ES étant facultative) - Analyser sa pratique au regard des recommandations OA validées et prendre en compte les recommandations - Participer aux activité du programme de gestion des risques de la spécialité (ex; formation, groupe de retour d’expériences, enquêtes, études de risque) Contreparties financières Valorisation

Organisation de l’EPP: Médecins hospitaliers CROM : conseil régional de l’ordre des médecins En lien avec le CR de FMC CDOM : conseil départemental

CME - EPP : les missions Information des équipes médicales hospitalières Liste des Organismes Agréés, toutes informations utiles pour l’EPP / accréditation des équipes à risque Recensement des programmes d’EPP dans l’établissement Programmes liés aux priorités du projet médical de l’établissement Programmes conduits dans les services/ pôles et médecins y participant Validation des programmes d’EPP menés dans l’établissement si EPP organisée dans les services/pôles: au regard du rapport fourni par l’équipe, acte l’action d’EPP par la remise d’un certificat puis le transmet à la Commission Régionale si EPP organisée avec un organisme agréé : la CME reçoit une attestation Visites de certification de l’ES Contribution au rapport public annuel de l’EPP fait par la HAS

L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) Démarche d’analyse d’une pratique professionnelle ou d’une activité, en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite, comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration. L’EPP vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques

Comment choisir un thème d’évaluation (EPP collective V2)? En fonction des priorités locales : activité structurante gravité de la pathologie fréquence de la pathologie dans l’établissement coût élevé En fonction des priorités nationales : santé publique

Quelles pratiques étudier ? EPP organisationnelle : processus de prise en charge, trajectoire du patient dans l’établissement. EPP collective : pluri professionnelle : ensemble des professionnels concernés : médecins, soignants, personnels techniques etc.. ou mono professionnelle mais pluri disciplinaire: praticiens d’une même spécialité

Les nouveautés (février 2007) 1 Les références 44,45,46 deviennent les références 40,41,42 dans le manuel V2 2007 Les références 40 (ex 44) et 41 (ex 45) ne comprennent plus de critères: Pour la 40 (ex 44): le nombre d’actions d’EPP ne change pas il est toujours demandé de présenter 4 actions d’évaluation portant sur la pertinence d’indications Il est rappelé qu’il peut être pertinent de présenter ces évaluations selon les 4 types définis antérieurement (critères a,b,c,d) MAIS: on peut présenter 4 actions sur les prescriptions médicamenteuses par exemple, ou sur la pertinence des hospitalisations

Les nouveautés (février 2007) 2 Pour la 41 (ex 45) Il faut toujours présenter 2 actions d’évaluation (une par critère) et par type de prise en charge Mais: on peut faire le choix de ne traiter que des sujets sur le risque à priori ou que à postériori

Les nouveautés (février 2007) 3 Référence Avant Avec les allègements 40( ex 44) 4 actions :pertinence - hospitalisation - acte à risque - prescription - examen complémentaire 4 actions laissées à la libre appréciation ETS 41 (ex 45) 2 actions par type de prise en charge : - à priori - à postériori Choix de travailler en à priori ou à postériori 42 (ex 46) Nombre d’actions en fonction du Nb de lits et par prise en charge Règles inchangées

Les nouveautés (février 2007) 4 Les cotations : - A : action d’EPP achevée (plan d’actions d’amélioration mis en œuvre) ou programme d’évaluation continue pérenne - B : action d’EPP avec élaboration d’un plan d’action ou action d’EPP pour laquelle la phase de diagnostic a montré qu’il n’y avait pas d’amélioration à conduire (et donc qu’il n’y avait pas d’identification de potentialités d’amélioration ayant conduit au choix du sujet) - C : action d’EPP arrivée au seul stade diagnostic ou ne correspondant pas aux attentes de la HAS (recherche évaluative par exemple) - D : action non conduite

- a. La pertinence des hospitalisations. Référence 44 : Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques : caractère approprié des soins Critères : - a. La pertinence des hospitalisations. - b. La pertinence des actes invasifs (ou à risque). - c. La pertinence des prescriptions médicamenteuses. - d. La pertinence des examens de laboratoires et des examens d'imagerie ou d'exploration fonctionnelle Objectifs : - Mesurer l’adéquation des indications d’hospitalisation et des actes aux besoins des patients - Analyser les causes de dysfonctionnement - Proposer des actions correctives

Référence 45 : Les professionnels évaluent le risque lié aux soins. Critères : a. Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. b. L'analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d'amélioration correspondantes sont assurées. Objectifs : Cibler les modalités d’évaluation des risques mises en oeuvre dans les différents secteur Elaborer deux démarches complémentaires : démarche à priori ( évaluer les conditions de sécurité) et démarche à posteriori (évènement indésirable)

a : Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Référence 46 : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l'objet d'une évaluation. a : Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Thème choisi (ou pathologies ou problèmes de santé) Justification de ce choix : fréquence, dysfonctionnement, impact potentiel en terme de santé publique, amélioration possible, faisabilité du projet, pathologie transversale ou mono disciplinaire b : Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés : Choisir une méthode Définir un champ d’application de la méthode Impliquer les professionnels Communiquer autour du projet Diagnostiquer l’existant

Référence 46 (2) c : Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte : Recommandations professionnelles Conférences de consensus Référentiels Publications dans les revues professionnelles Dispositions réglementaires d: Les objectifs d'amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. - plan d’action suite à l’analyse des résultats (mesures d’amélioration et mise en oeuvre programmées)

- plan de suivi et de communication des résultats Référence 46 (3) e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d'amélioration  - plan de suivi et de communication des résultats f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l'objet de comparaisons : avec ceux d’autres secteurs d’activité et / ou externes à l’établissement et / ou avec ceux de la littérature - existence de comparaisons (benchmarking)

- Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration Les invariants d’un projet d’évaluation et / ou d’amélioration des pratiques - Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration - L’analyse de l’organisation et des pratiques - Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) - La définition d’objectifs d’amélioration - La mesure des résultats de ces améliorations

Quelques exemples: Réf 44 : Evaluation de la pertinence des pratiques - des hospitalisations supérieures à 3 mois - des motifs d’hospitalisation en chirurgie - de la durée des séjours des parturientes hospitalisées pour « MAP » - des hospitalisations en secteur MCO, réalisées à partir du SAU - de l’hospitalisation des alcoolo dépendants - en vue de sismothérapie chez des déprimés résistants au traitement b : Pertinence des actes à risque - sondage urinaire - césariennes - pose des chambres à cathéter implantables - mise en chambre d’isolement - actes coronarographiques dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu - amélioration du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse chez le patient diabétique - fibroscopies –LBA /examens non invasifs - actes à risque en radiologie interventionnelle - gastrostomie percutanée

c : Evaluation de la pertinence des prescriptions médicamenteuses - antiobioprophylaxie en chirurgie - prescription des antibiotiques en SSR - prescription médicamenteuse des molécules anti cancéreuses onéreuses - prescription des médicaments anti démentiels - prescription des fluoroquinolones - érythropoïétine - anti dépresseurs à la sortie des patients d : Evaluation de la pertinence des actes d’imagerie et de biologie - examens préopératoires - bilans thyroïdiens en santé mentale - ECBU en SSR - examens d’imagerie dans le cadre de la prise en charge initiale des coliques néphrétiques - scintigraphie thyroïdienne - radiographies du crâne et de la face dans un contexte traumatique - examens de biologie et d’hématologie aux urgences

Référence 45 : Evaluation des risques liés aux soins a : les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité - pratique transfusionnelle en MCO - sorties thérapeutiques en santé mentale - sondage urinaire en MCO - pratiques de soins chez les patients en isolement septique en MCO - biopsies prostatiques en MCO - doses de radiation pour les patients en service de radiologie MCO - pose de Kt court périphérique b : les professionnels analysent les évènements indésirables et mettent en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes - tentative de suicide survenue en hospitalisation - durée anormalement allongée de la perfusion d’un traitement chimiothérapique - chute grave - escarre - incidents liés à la circulation extra corporelle MCO - évènements indésirables en réanimation MCO - déshydratation chez les personnes âgées - accidents graves d’anesthésie - erreur de côté au bloc opératoire

Référence 46 : Evaluation des prises en charge par pathologie ou problème de santé Médecine : - prise en charge -de l’infarctus du myocarde aigu - des lésions cancéreuses du sein - de la prévention et du traitement de l’ostéoporose cortisonique chez la femme ménopausée - de l’anémie liée à l’insuffisance rénale chez le patient dialysé - des greffes de cellules souches hématopoïétiques Chirurgie : prise en charge - de la prostatectomie radicale - de la greffe du foie : diminution du temps d’ischémie froide - du polytraumatisé - des thyroïdectomies - des endartériectomies carotidiennes

Obstétrique : prise en charge - de la césarienne - de l’hémorragie du post-partum - de la prévention et du traitement de l’infection néonatale précoce à streptocoque B Psychiatrie : prise en charge - du suicidant - de la schizophrénie - de la sortie du patient - d’un parcours de soins transversal sur l’établissement SSR : prise en charge - des AVC en rééducation - de l’escarre - évaluation de la stratégie diagnostique de la maladie d’Alzheimer - de la déshydratation