Hôpital & Qualité: une double révolution ? Claude Le Pen Université Paris-Dauphine 10ème Journées Internationales de la Qualité Hospitalière La Villette, 9 Décembre 2008

Qualité et Hôpital Deux révolutions Le changement de “business model” à l’hôpital La révolution de la “qualité” en santé

Le paradigme de la qualité Notion née dans le monde industriel au début du siècle Définition ISO : “Ensemble des caractéristiques d'une entité (produit, service, atelier, activité, etc.) qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites” Deux dimensions Dimension technique : Maîtrise des process Excellence technique : “zéro défaut” Normalisation (ISO 9000) Dimension marketing : Satisfaction des besoins du client Aptitude à l’emploi des produits Construction de la valeur des produits

La Qualité dans le monde de la santé Des facteurs de résistance… Les process Individualisation : “Chaque patient est différent” Prestataire/expert Le “marketing” Le patient n’est pas un “client” Asymétrie d’information Regard tutélaire …de plus en plus fragilisés La variabilité des pratiques De la qualité présumée à la qualité prouvée L’affaiblissement de la « qualité statutaire »

La Révolution de la qualité Des précurseurs : Des institutions : Rand Corporation, Harvard Medical School Des auteurs : R. Brooks, A. Donabedian Un fait générateur La variabilité des pratiques comme indice de non-qualité Des promoteurs Les assureurs privés (Etats-Unis) Les tribunaux Multiplication des procès en responsabilité La conformité à l’état de l’art comme indice de qualité

La qualité, ca se gère La qualité, ca se définit Dimension technique Dimension humaine Dimension économique La qualité, ca se mesure Indicateurs La qualité, ca s’améliore Education et Information Investissements La qualité, ca se paie Paiement à la « performance »

La qualité optimale ? C3=C1+C2 Coût d’obtention De la qualité coût C2 : Coût de prévention et de contrôle de la non qualité C1 : Coût de la non-qualité Qualité optimale qualité Déficit de qualité Excès de qualité

La non-qualité à l’hôpital Événements indésirables Infections nosocomiales : 7% Escarres : 5% Événements indésirables d’origine médicamenteuse : 10% Prescriptions inappropriées 50% des bilans préopératoires Interventions injustifiées 25% des coloscopies dans le cancer du colon 30 % des poses de prothèse endo-aortiques Hospitalisation injustifiées Jusqu’à 30 % des journées non liées à une cause médicale Inadéquation entre le service d‘accueil et la pathologie 25% des séjours en réanimation Coût de la non qualité : Entre 0,4 et 2,4 milliards pour les événements indésirables Entre 23 et 200 millions d’EUR pour les infections nosocomiales Source : ANAES : les coûts de la qualité et de la non-qualité dans les établissements de santé, Juillet 2004

L’Hôpital saisi par le management Tendance historique depuis le milieu des années 80 Affirmation renouvelée à travers les différentes réformes (1996, 2004, 2008) Regroupement des établissements (CHT) Directoire + Conseil de surveillance Chef d’établissement recruté sur le marché Evolution du statut des PH Assouplissement du code des marchés publics Clarification des régles comptables Evaluation et accréditation de la recherche

Quel avenir ? Un avenir qui n’est pas séparable de l’évolution du système de soins Traitements très lourds et très individualisés Hôpital comme centre d’excellence Distribution de soins plus qu’hébergement Financement public Rapport individuels (suivi, base de données) Traitement de masse très « industrialisés » Soins de premier recours Intervention de professionnels non médecins Interventions pluridisciplinaires Financement largement privé

Une nouvelle ére ? Quelle gouvernance ? Quelle philosophie ? Un assureur public responsable et gestionnaire ? Un système étatisé autour d’agences régionales ? Quelle philosophie ? Un financeur public resserré sur le risque lourd et coûteux ? Une part plus importante dévolue aux complémentaires et aux patients ? Quel rôle pour les acteurs ? La « responsabilisation » des patients et des professionnels La contractualisation des rapports entre acteurs et régulateurs Quelles solidarités ? Intergénérationelle ?