HÔPITAL NORD 92 Hôpital Privé Non Lucratif, participant au service public 75, avenue de Verdun 92 390 – VILLENEUVE la GARENNE Anne RÉGNIER – Surveillante Générale - RAQ

UN ÉTABLISSEMENT S.S.R. DE 1976 à 1994 : - 30 lits d’Orthopédie (fermeture d’une unité en 1989) - 30 lits de Chirurgie Générale (fermeture fin 1994) - 20 lits de Maternité (fermeture fin 1997) DEPUIS : - 22 lits de Rééducation Fonctionnelle (1989) - 26 lits de Gériatrie (fin 1995) - 18 lits de Patients Traumatisés Crâniens (2000)

PROJET D’ÉTABLISSEMENT CONSTRUCTION D’UNE M.A.S.DE 55 LITS - 15 lits pour patients KORSAKOW - 40 lits patients Traumatisés crâniens AGRANDISSEMENT DE L’EXISTANT : - 30 lits de patients T.C. - 30 lits de GERIATRIE - 22 lits de S.S.R. POLYVALENT - 10 places HDJ Neurologique pour Cérébro lésés

MON PROJET Mettre en place une démarche qualité identique à celle que j’avais observée sur les ateliers de fabrication à l’usine de FLIN Mais par où commencer ? Je décide de chercher une formation qui réponde à mes objectifs

LES OUTILS DU MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ MICHAEL BALLÉ Excellens Systems Group CoAuteur du livre « ORGANISER LES SERVICES DE SOINS : LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ” Avec Marie-Noëlle CHAMPION- DAVILLER

Formation de tous les responsables de services : 1 pharmacienne, 1 économe, 3 cadres infirmiers, 1 cadre de rééducation, 1 chef de groupe rééducateurs, 1 responsable secrétaires médicales, 1 responsable des admissions - accueil Pourquoi pas seulement les cadres des unités de soin ?. Tout le monde peut appliquer la même méthode et utiliser les mêmes outils.

LA METHODE LEAN APPLIQUEE A L’HÔPITAL Le BUT :  La sécurité des patients,  La satisfaction des patients,  La qualité des soins. LA MÉTHODE :  Mettre en place un système qui permette d’éviter les pièges par les processus Il faut sécuriser l’environnement du soignant à tous les niveaux : commandes; matériels; stocks; pharmacie; dossier patient; et de ce fait, on protège l’environnement des soins pour le patient.

 S’assurer qu’il y ait dans le service les bonnes personnes (qualifications ; compétences),  Que les procédures soient écrites et connues de tous,  Que les procédures soient respectées…  Pour cela il faut :  Observer les pratiques,  Se poser des questions pour éviter les pièges, les loupés, Les LOUPES = le soignant est responsable, mais il s’est fait piéger. On demande aux personnels d’être plus fin que le système.

 Il faut changer le REGARD du CADRE  Si le personnel sait bien tenir l’environnement de travail (travaille avec rigueur),  Si le personnel travaille toujours de la même manière (et se sont mis d’accord),  Il faut changer le REGARD du CADRE  Que sait faire le personnel ; comment ?  Où sont les pièges ?  Le cadre observe les pratiques ; discute et repère les dysfonctionnements (check-list) Le comportement est lié au contexte, à l’environnement. Représente 80% = on peut changer les choses. La motivation; la personnalité; le tempérament représentent 20% = on ne sait pas le changer.

 Il faut aussi changer le REGARD des PERSONNELS, Afin de modifier leur OPINION et les emmener à travailler tous de la même façon.  Le cadre doit faire du management de proximité

LA MÉTHODE DE TRAVAIL OBSERVER  Faire un tour de piste :  Trier et éliminer tout ce qui est inutile (s’apprécie selon la fréquence d’utilisation)  Tout ce qui ne fonctionne pas doit être éliminé  On garde ce qui a une valeur légale, ce que l’on ne peut pas se procurer ailleurs

ORGANISER  Nettoyage et rangement des placards ; des chariots, des locaux de réserve de matériel  Un lieu unique de stockage. Attention aux stocks « sauvage »  Gestion des stocks : on évalue le stock nécessaire selon la fréquence de livraison  Rangement en « supermarché »  Tout chariot ayant été utilisé doit être vidé, rangé, (si un chariot est encombré, je ne suis pas sûr qu’il soit nettoyé). L’intérêt est de VOIR où sont les pièges. Ranger toujours à la même place : c’est un espace « public » doit avoir un effet collectif qui permet une efficacité personnelle, individuelle.

Une place pour chaque chose et chaque chose à sa place (Étiquetage) Rien ne doit gêner la circulation dans les couloirs (sécurité incendie; accidents du travail) Les dessus de placards doivent être vides (AT) Pas de « MUR » sur les bureaux, libérer les côtés vitrés (on doit être vu, pas se cacher) Pas de « PILES » de documents (dossiers en souffrance, il y a certainement quelqu’un qui attend une réponse, une information) . Étiquetage; sécurité incendie; accidents du travail; accidents du travail: on doit être vus, pas se cacher; dossiers en souffrance ; il y a certainement quelqu’un qui attend une réponse, une information.

ANIMER - SYSTÉMATISER Tour de piste, Tableau des points critiques, Définir les processus, écrire les procédures, Tableaux de suivi des tâches de tenue du service.

MESURER - STANDARDISER Écrire les protocoles de soins, Évaluer les pratiques, Définir les standards de travail (qualité- sécurité).

AMÉLIORER - INNOVER Analyser les dysfonctionnements, Proposer des axes d’amélioration, Évaluer une deuxième fois (P.D.C.A.)

LES OUTILS  Le TOUR de PISTE  Le TABLEAU des INDICATEURS  L’ÉVALUATION des PRATIQUES  Les POINTS CRITIQUES  Le TABLEAU de TENUE du SERVICE

LE TOUR DE PISTE  On observe tout ce qui pourrait poser un problème d’hygiène (respect des protocoles), de sécurité (AES; AT; incendie).  Tout d’abord, on fait une check-list de tous les points à vérifier : couloir dégagé; tableaux d’affichage (bien rangés; que ce qui est utile et récent ou en cours); salle de soins : rien sur les placards, pas de médicament qui traîne, paillasse dégagée, chariot de soins et de nursing rangés (que ce qui est nécessaire dans les tiroirs), nettoyés. Conteneurs objets piquants tranchants daté (respect du délai et du niveau de remplissage). Placards propres, rangés en supermarché, stock respecté. Vérification des périmés dans les tiroirs, les placards, les réfrigérateurs. On passe dans tous les locaux de travail.

 Se fait avec les équipes,  C’est un temps de transmission et de formation,  Après le tour de piste, faire le point avec les équipes,  On note les axes d’amélioration,  On fait évoluer les protocoles,  Le cadre félicite les équipes!

LE TABLEAU DES INDICATEURS  Le tableau des indicateurs est un outil de management qui permet d’améliorer les processus de prise en charge du patient.  Ce sont des indicateurs de non – qualité : Chutes; escarres (causes); erreurs de médicament ;AES ; vols ; réclamations ; infections nosocomiales ; fugues ;  Il y a 1 diagramme par indicateur,  On calcule le nombre d’incident par jour/patient

Ces indicateurs son maintenant repris dans les indicateurs des EPP; du CLIN; IPAQSS; HAS, etc.. Ils ne sont plus suivis pas les cadres des unités de soins, mais par les différentes instances ; la commission des EPP…et le gestionnaire des risques ! Les cadres participent bien sûr, mais ce n’est plus un outil d’animation d’équipe.

OBSERVATION DES PRATIQUES  Définir avec les équipes les soins les plus fréquents qui peuvent donner lieu à une observation des pratiques professionnelles,  Élaborer une grille d’observation avec 30 critères à respecter lors du déroulement du soin,  Évaluer 20 pratiques de chaque soins (toilette au lavabo; toilette au lit; pansement; distribution des médicaments…  Faire le paréto de « non-conformité »,  Discuter des problèmes en équipe et proposer des axes d’amélioration.

 Écrire ou modifier le protocole de soin, le processus de prise en charge du patient,  Refaire une deuxième observation de pratique l’année suivante, ou 6 mois selon les résultats,  Élaborer un standard de pratique.

LES POINTS CRITIQUES  C’est l’outil du cadre ! Il permet de garantir la sécurité des patients et la qualité des soins,  C’est la liste des activités quotidiennes que le cadre doit toujours avoir en tête,  Tableau récapitulatif des différents points critiques à surveiller en continu : 10 points administratifs (plannings; gestion du dossier de soins; planification murale;stocks; entretien des locaux;gestion du matériel ) 10 points sur les soins (toilettes; pansements; sécurité médicamenteuse…),

On note les moyens utilisés (tour de piste, suivi des commandes; tableau de suivi des tâches…),  Permet de noter les actions en cours, de les suivre, de noter les difficultés rencontrées et de noter les décisions prises. Il doit y avoir toujours une action en cours. Les Cadres ne le font plus, mais utilisent toujours un bout de papier qui traîne, ou un post-it !

LE TABLEAU DE TENUE DU SERVICE La tenue du service concerne toutes les catégories professionnelles (IDE; ASD; ASH; Brancardier),  Tableau mensuel sur les tâches à réaliser ; la fréquence, la signature de l’exécutant,  Ce tableau est discuté en équipe pour définir qui le fait,  La fréquence est définie par le cadre.

 Le « quoi » n’est pas négociable,  le « comment » est discuté et fait parfois l’objet d’une fiche technique (entretien des réfrigérateurs; nettoyage des matériels circulants…)

ANNEXE I LE TOUR DE PISTE

TOUR DE PISTE GENERAL état général Paillasse dégagée propre Service : personnes présentes :   CHEK LISTE oui non observations POSTE de SOINS état général Paillasse dégagée propre Récupérateur d'objets date notée respect du niveau de remplissage respect de la date limite Evier dégagé matériel qui trempe date sur pulvérisateur Asphène 381 Sous-évier rangé en supermarché sur stock de produits ou matériel Chariot de Soins médicaments présents date sur les flacons ouverts état des niveaux intermédiaires état des tiroirs présence de pommades

respect du délai de conservation ; flacons fermés présence de médicaments   présence de périmés Chariot de médicaments fermé à clé stock sauvage Tableaux d'affichage affichage adapté salle de soins affichage à jour affichage sauvage bien rangé affiches concernant la prévention des infections nosocomiales présentes tableau de suivi d'entretien du service affiché à jour

ANNEXE II Le TABLEAU des INDICATEURS

  SUIVI des INDICATEURS Nom du Responsable : janv févr mars avr mai juin juil aout sept oct nov déc TOTAL Infection sur Sondes Urinaires Infection Urinaire Kt périphériques Pansements Infection pulmonaire Chutes 2 8 1 3 7 29 Escarres Erreurs de médicaments Réactions médicamenteuses Allergie Fugues 4 5 15 Pertes ou vols d'objet Réclamations Accident avec Exposition au Sang 50 Infection sur sondes urinaire; infection urinaire; KT périphérique; pansement; infection pulmonaire;chutes; escarres; erreurs de médicament; réaction médicamenteuse; allergie; fugue; perte ou vol d’objet; réclamation; AES

SUIVI des INDICATEURS de NON-CONFORMITE Période d'observation : Janvier à fin octobre 2004 ACTION MENEES Pareto des non-conformités : 0.39 incidents / jours sur 365 jours (370 entrées) – total incidents = 119 Nombre d’incident par jour et par patient = 0.001 Description des actions menées avec les équipes à la suite de l'analyse. Explication du problème : Description des non conformités les plus fréquentes et les plus importantes - Chutes - Fugues ANALYSE : Paréto de non-conformité = 0.39 incident par jour sur 365 jours / par le nombre d’entrées. Total des incidents = 119. nombre d’incidents par jour et par patient = 0.001. depuis, groupe projet sur les chutes; les escarres; puis EPP chutes et EPP contention. Pour les fugues = procédure écrite; bracelets pour les risques de fugues.

ANNEXE III ÉVALUATION DES PRATIQUES

OBSERVATION : 18 Toilettes au lavabo Période d'observation : Avril – mai - juin 2005 ( P ) Pareto des non-conformités : Taux = 2,53 % ACTIONS CORRECTRICES ( D ) - Être plus vigilent lors de la toilette - Assurer de meilleures transmissions orales et écrites. Mettre à jour régulièrement le plan de soins du patient Mise en place d’une grille de standard de pratique sur l’aide à la toilette Essai de cette action sur une période de six mois. Une réunion d’équipe sera faite à mi-parcours afin de réajuster la grille si besoin. Proposition de mise en place de fiche techniques réalisées en équipe pluridisciplinaire sur la prise en charge des patients en Rééducation Fonctionnelle par la surveillante : patients porteurs de PTH, PTG, prothèse d’épaule, arthrodèse lombaire …). ANALYSE : ( P ) Description des non-conformités les plus fréquentes et les plus importantes - Vérification de l’état des téguments Sur 18 toilettes, équipe présente ou non la veille. 17% de non-conformité entraînant parfois, par manque d’observation et de transmissions, un manque de continuité dans la prise en charge des patients et un manque de cohérence dans le « projet de soins du patient  1- Ne vérifie pas l’état des téguments 2- Pas de transmissions orales à ses collègues 3- Ne recherche pas systématiquement l’information écrite 4- Pas de modification du plan de soins RESULTATS OBTENUS : ( C ) LECON RETENUES : ( A )

Comparatif points de non conformité 2004 - 2005 Points critiques 2004 2005 Vérification Planification Murale 44,4 11,1 S'enquérir état des téguments 38,9 16,7 Planification soins avec collègues 22,2 Prévenir famille pour linge sale Faire aller patient aux toilettes 5,6 Frictionner mains stérilium Vérifier lavage dents et pieds 18,8 Transmissions orales

TOILETTE = AIDE PARTIELLE AU LAVABO STANDARD DE PRATIQUE TOILETTE = AIDE PARTIELLE AU LAVABO LA TOILETTE IMPORTANT SÉCURITÉ Prendre connaissance de l’état du patient Vérifier transmissions et planification murale Différentes étapes de la toilette Vérifier état des téguments Réinstallation, environnement Nettoyage et rangement Plan de soins actualisé Transmissions du jour, Autonomie du patient Favoriser l’autonomie S’enquérir de la douleur Installation Respect de la pudeur Matériel nécessaire Attention si BMR Respect des protocoles en vigueur Dégager le passage dans la chambre Nécessaire de toilette à proximité Repères : Photo avec points de repères SÉCURITÉ MATÉRIEL AUTO CONTRÔLE VISUEL Risque de chute Gestes et Postures Organiser l’espace Hygiène Linge Tablier ; gants; SHA Nécessaire toilette Serviettes Installation du patient Confort Matériel à porter de mains Rangement du matériel

ANNEXE IV TABLEAUX DE TENUE DES SERVICES

Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Périodicité 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25   Dim Lun Mar Mer Jeu Ven Sam Périodicité 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CHARIOT DE NURSING Responsable : ASD Produits identifiés et datés Chariot vidé et Nettoyé Tous les jours Entretien complet Tous les dimanches SALON DE JOUR Respnsable ASD/ASH Péremption nourriture Bouteilles et nourriture identifiés Entretien micro onde Entretien lève malade OFFICE Responsable : ASD/ASH Entretiens placards Tous les jeudis LOCAL ASH Responsable : ASH Entretien rangement étagères Netoyage du sol Entretien nettoyage chariot ménage Réfection complète lit 201 A au 206B Tous les mardis Réfection complète lit 207 au 217

SALLE DE BAIN Produits identifiés et datés Tous les jours Responsable : ASD   Produits identifiés et datés Tous les jours Nettoyage des étagères Entretien rangement placards Tous les samedis Entretien du pèse personne Tous les lundis COULOIR Entretien rangement container linge Tous les dimanches Entretien rangement réserve Tous les jeudis Entretien rangement lingerie ASD Entretien rangement réserve matériel Entretien container déchets soins Asphène

Périodicité INFIRMERIE COULOIR   Jeu Ven Sam Dim Lun Mar Mer Périodicité 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 INFIRMERIE Entretien du chariot de soins Ts les jours Rgt placards infirmerie 2 fois/ semaine Vérification des périmés Périmés et entretretien chariot médicaments Entretien et périmés du réfrigérateur 1 fois / semaine Container à aiguilles changé, identifié et daté Ts les 3 jours Flacons identifiés et datés Resp. Infirmiers Entretien complet Chariot urgence ts les 3 mois Périmés chariot d'urgence 1 fois/ mois Entretien et vérification ECG / Dynamap ts les jrs Resp. Jean-Marie avec IDE ou surveillante COULOIR Rgt et entretien des placards 1 fois/ semaine Rgt et entretien de la réserve Rgt et entretien du placard de la douche