Prise en charge de la douleur en HAD Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010 Face à la douleur : approches qualité face aux douleurs chroniques, en HAD et aux urgences Atelier n° 2 Prise en charge de la douleur en HAD Docteur Christine PAILLER, Oncologue/Président CME de Santé Service (HAD) – PUTEAUX christine.pailler@santeservice.asso.fr – 01 56 70 24 34

Plan Santé Service HAD CLUD et démarche qualité Validation de grilles Référentiel de bonne pratique EPP Nouvelles technologies au domicile Cathéter péri-nerveux et péri duraux MEOPA LE FUTUR

Santé service HAD : quelques chiffres 2007 2008 2009 Séjours 17 986 19 999 21 080 Patients 9 827 11 358 12 674 Journées 414 419 425 585 428 568 DMS patient 43,2 37,5 33,8 DMS séjour 23,6 21,3 20,3 Taux d'occupation 96,9% 97,2% 97,8%

Territoire couvert par Santé service, HAD

Prise en charge de la douleur à Santé service (1 ) CLUD, mis en place depuis 2007 (4Min quatre réunions annuelles et groupes de travail inter session) Politique de formation Partenariat avec réseaux et autres CLUD.

Prise en charge de la douleur à Santé service (2) - 2670 séjour pour "prise en charge de la douleur" - 79 782 journées Typologie patients: Cancer: Palliatif: Pansements et post chirurgie:

Prise en charge de la douleur à domicile « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec une lésion réelle ou potentielle ou simplement décrite en terme d’un tel dommage. » (IASP : International Association Study of Pain) La douleur altère la personnalité du patient ainsi que sa vie familiale, sociale et professionnelle Elle devient chronique lorsqu’elle a une durée supérieure à 3 mois.

Démarche qualité du CLUD Audit et enquêtes de pratiques Constats. Actions. Élaboration et accompagnement d'un référentiel de bonne pratiques. EPP (évaluation des actions menées et des pratiques)

Constats: 1 Insuffisance de traçabilité des actions mises en place en pré-admission pour équilibrer la douleur, 8% des dossiers. Insuffisance de traçabilité et/ou d'évaluation quantitative (EVA, ENS) de la douleur lors du premier passage IDE, 36%(DI) et 33% (DD) des cas.

Constats (2) Insuffisance de traçabilité d'évaluation qualitative de la douleur. Les grilles et documents d’évaluation diffusés par le président du CLUD et accompagnés par cadres supérieurs et cadre ne sont trouvés que dans 8% des dossiers.

Constat (3) Insuffisance de suivi des actions : En pré admission: 3/36 sorties de patient avec EVA >4 (risque pour le patient) En cours de PC: manque de traçabilité des informations entre domicile et secteur( 14% avec cadre, 6% méd. Coord.)(risque pour la qualité de coordination)

Constats (4) Insuffisance de traçabilité des actions concernant la douleur par le médecin traitant , son passage est tracé dans 11% des dossiers. Décalage entre les résultats de l’enquête de pratique et l’audit de dossier:bonne connaissance des outils, moindre traçabilité. Ex:utilisation EVA 83% vs 50%.

Enjeux L'évaluation et la prise en charge de la douleur, représentent: Un véritable enjeux de Santé publique. Un critère de qualité d'évaluation d'un système de Santé

Objectifs - Identifier systématiquement les patients douloureux - Utiliser une démarche structurée et validée - Structurer la transmission (traçabilité) des informations sur le dossier de soin. - Avoir un langage et une formation homogènes dans les équipes pour une prise de décision facilité et cohérente.

Référentiel interne de bonne pratiques Issu de groupe de travail En accord avec les plan national "douleur" Base de formation et évaluation des pratiques

Evaluation de la douleur à Santé service Quelles grilles ? (comment) Quelles personnes? Quand?

RESULTATS

ANNEXES

Aspects réglementaires: Circulaire N°DHOS/O3/2006/506 du 01/12/2006 relative à l’Hospitalisation A Domicile : Vise à mieux définir le rôle spécifique de l’HAD, clarifie son mode d’organisation et ses missions. Le mode de prise en charge « Douleur » comporte l’évaluation médico-soignante de la douleur, la mise en place du traitement, l’évaluation et les réajustement thérapeutique Recommandations dans le cadre de la T2A : Mode de prise en charge principal : TTT morphinique administré par pompe Mode de prise en charge associé : TTT antalgiques per os palier II et III

Comment évaluer au domicile ? Échelles unidimensionnelles ? Échelles multidimensionnelles. Auto évaluation? Hétéro-évaluation? a Validation des outils connus au domicile

Hétero évaluation Les grilles: ECPA : échelle de comportement douloureux de la personne âgée EDIN DOLOPLUS SAN SALVADOUR ALGOPLUS DN4…..

Évaluer la douleur: pourquoi ? sous-estimation très fréquente par les soignants confrontation de 2 réalités patient -soignant, éviter les préjugés, les à-priori

Référentiel Évaluer +++++ Tracer Transmettre (aux médecins, …) Ré évaluer Faire confiance au patient Connaître les principaux produits et leurs effets indésirables: surveiller, tracer, éduquer …

Evaluation de la douleur: Quand ? Pluriquotidienne ( à chaque passage au domicile). Chaque fois que le patient est douloureux. Après chaque changement de traitement afin de juger de l’efficacité.

L’évaluation doit être transcrite dans le dossier de soins au domicile: *EVA *Retentissement sur les activités quotidiennes du patient et comportement psycho social: humeur, apathie… L’évaluation doit être également transcrite dans le dossier SanoHad:où? Quand? Comment? Le traitement en cours?

Informer *le médecin traitant *le cadre de santé *le médecin coordonnateur Via sanoHad ou par téléphone Pour permettre de prescrire ou d’adapter un traitement approprié.

Évaluer l’efficacité du traitement avec l’outil initial. Efficace si : EVA baisse dans les 24h. Si non: Ré- informer le médecin la cadre de santé le médecin coordonnateur

Audit de dossiers et enquête de pratiques Complémentaire de l'audit annuel de dossier (direction des soins) et comparable.

Nouvelles technologies de prise en charge de la douleur Cathéters péri nerveux et péri duraux MEOPA

Cathéters péri nerveux Re lectures des textes Travail en inter-CLUD Élaboration de procédures et instruction de travail + livret d'infoemation pour le patient Formations des soignants ( KT + éducation patient et entourage) Période test Diffusion

Prise en charge cathéter péri-nerveux à domicile: Population 1 homme 21 femmes Age moyen: 53 ans Plus jeune 35 ans Plus âgée 76 ans 21: chirurgie du pied 1 : chirurgie de l’épaule

Une gestion efficace de la douleurs

Bloc moteur Aucun bloc moteur douloureux 0-Aucune difficulté à bouger le membre 1-Membre lourd mais mouvements possibles 2-Membre très lourd mouvements quasi impossible

Les projets en cours Catheters peri duraux en SP MEOPA Selon les mêmes modalités de mise en place