Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011 Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011 Atelier n° 1 Lutte contre la douleur Prise en charge de la douleur en rééducation et réadaptation Douleur : limitation de la motricité limite les capacités fonctionnelles : rôle du kiné F. LE BIHAN – Cadre de Rééducation- nov 2011

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Journée Internationale Francophone de la Qualité Hospitalière Particularités Audience en 000 et % de pénétration  Une prise en charge non médicamenteuse  En référence à un modèle biopsychosocial  Une prise en charge Plurimodale et interdisciplinaire  Le thérapeute est un acteur du soin  Peu d’études cliniques Non médicamenteuse: pas de médiation via un médicament, techniques manuelles directes ( acteur du soin ) , intérêts ++ chez des patients souvent polymédiqués. Le traitement non médicamenteux était une des priorités du plan douleur 2006-2010 Une tendance dév Dur actuelle les citoyens préfèrent « les traitements plus naturels » Bio psycho social: séances de kinés sont répétitives avec une durée min de 20 à 30 mn, au de la lésion biomécanique, l’approche de l’environnment ( socila, psy etc esfont partie intégrante de la PC Interdisciplinaire: en institution elle n’a de sens qu’avec une vison h 24, et donc avec le retour et le partage ds autres professionnels pour un emeilleure évaluation et donc traitement Peu d’études cliniques: de part la formation, et des pratiques instables, ex: Schultz, renforcement musculaire dont l’évaluation est difficile . Néanmoins de plus en plus en plus à ce jour

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Journée Internationale Francophone de la Qualité Hospitalière 2012 - M Publicité pour La Poste Un dispositif mêlant l’expertise et la visibilité du Monde L’organisation de la prise en charge en rééducation  Intégrer les rééducateurs au projet de soins  Coordonner au sein d’une équipe pluridisciplinaire  Evaluer régulièrement La douleur a généralement un impact limitatif sur les fonctions, d’où l’appel aux rééducateurs Elle est conçue dés le début de la PC avec l’ensemble des acteurs. Partage des informations: le rôle de chacun Respect du travail des différents acteurs intervenants autour du patient ( AS,IDE,ergo, kiné ..). Respect de la fatigabilité et de l’état de santé du patient, d’où un planning des soins partagé entre les professionnels, connu du patient. Rééducateurs interviennent aussi bien dans la chambre ( ergo, kiné) ou à domicile ( libéral) que sur un plateau technique Evaluation propre au rééducateur, puis reévaluation en équipe, pour ajuster la stratégie thérapeutiques (les techniques et la relation de soin) avec l’utilisation d’ outils communs pour parler le même langage et permettre une décision homogène.

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Journée Internationale Francophone de la Qualité Hospitalière Le bilan de la douleur en kinésithérapie Budget POURQUOI?  Evaluer = quantifier= Reconnaître  Définir le type de douleur  Proposer des soins techniques et relationnels adaptés COMMENT?  Un entretien Enquête  Repérer les différents types de douleur : aigues = signal d’alarme chroniques = douleur maladie  Définir le type de douleur Type de douleur: douleurs nociceptives, douleurs neuropathiques, douleurs chronique, douleur mixte, douleurs inexpliquées, et les 4 composantes- Description des signes cliniques Pour proposer les soins adaptés il faut connaitre la physiopathologie de la douleur: où et comment peut-on agir? Définir une stratégie d’ajustement des soins Evaluer c’est aussi mesurer l’efficacité des traitements mis en place Un entretien informel: permet de prendre un 1 contact , l’histoire de la maladie, de la quantifier (EN) et de percevoir laquelle( s) des composantes de la douleur: sensori discriminative, affectivo –émotionnelle, comportementale, cognitive sont appelées . Ne pas oublier de prendre connaissance du traitement antalgique du patient. Pas de parallèle entre l’importance des lésions et la perception du phénomène douloureux

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Le bilan de la douleur en kinésithérapie DOULEURS NOCICEPTIVES Stimulation excessive des fibres nerveuses  Intenses, continues ou intermittentes Aigues: Post opératoire, traumatisme Chroniques: pathologie lésionnelle persistante  Sensibles au traitement Ex: stimuli: inflammation, thermique, chimique, etc.. Chroniques: pathologies plus ou moins évolutives : cancer, rhumatologie,

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Le bilan de la douleur en kinésithérapie DOULEURS NEUROGENES Lésions de désafférentation  Douleurs spontanées: Superficielles: continues, brûlure, froid Profondes: étau, crampe, compression Paroxystiques: décharge électriques, éclairs Douleurs provoquées: allodynies Troubles de la sensibilité sur des territoires radiculaires Douleurs du SNC: SEP, AVC  Résistent aux traitements classiques Lésion du système nerveux: transmission douleurs provoquées par des stimulations non nociceptives Atteinte médullaire DN Souvent chroniques car dépistées tardivement Causes: traumatiques; toxiques( chimio, etc.;) compressions nerveuses( hernie discale, canal carpien,..), métaboliques( diabète)

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Le bilan de la douleur en kinésithérapie DOULEURS PSYCHOGENES  Dépression, hystérie..  Diagnostic réservé au psychiatre Evaluation délicate

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Le bilan de la douleur en kinésithérapie LES COMPOSANTES DE LA DOULEUR  Sensori-discriminative: coup de marteau  Psycho-affective: coup au cœur  Cognitive: coup frappé à la porte du passé  Comportementale: Contre-coup 1.: elle aide le praticien à déterminer le type de douleur( qulité, intensité, localisation.. 2. c’est l’aspect de souffrance du patient; dépend de l’état antérieur du patient. Se manifeste: angoisse, dépression, anxiété 3. La signification de la douleur en fct de l’environnement 4. Se traduit pas les attitudes : motrice:boîterie, agitation,,verbales: plaintes, pleurs, physiologique

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Le bilan de la douleur en kinésithérapie EVALUATION Quelques échelles validées:  EVA, EN, etc..  Rachis : Questionnaire dallas  Personne âgée: Doloplus  Les émotions : HADS  Douleurs neurologiques : DN4 Echelles validées: car tous acteurs autour du patient au sein d’une structure ou lors du parcours (ex: du patient hôpital vers SSR vers MR ) connaitront la valeur et ce qui est évaluer . Dans une structure, le CLUD diffuse le référentiel de recommandations à appliquer. Spécifique aux pathologies et aux objectifs fixés: Soit auto soit hétéro évaluation Dallas: auto évaluation de la qualité de vie, Effel des incapacités fonctionnelles Doloplus: comportement PA, algoplus: douleur aigue de la PA avec des troubles de la communication DN4: véritable outil DG

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Les pratiques techniques kinésithérapiques Physiothérapie Ultra sons Ondes de choc Massage Auto massage Thermothérapie Froid Chaleur Positions antalgiques Electrothérapie antalgique Patient Alternance des positions - Non médicamenteuse, manuelle ou instrumentalisée A différencier de la pratique relationnelle ++ / douleurs. Elles sont concomitantes Position antalgique: Existe pas de bonnes positions, il existe des bonnes positions, bouger = antalgie Exercices Appareillage Aides techniques Etirements Relaxation Levées de tension Distraction

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: ondes de choc radiales  Principe d’action: percussions  Indications: les tendinopathies  Applications: quelques mn, 2 x/ sem , 4 semaines Action mécanique: Percussions par ondes radiales: plus + la fréquences est élevée plus la lésion est superficielle, fréquences + basses ( lésions profondes). + ou - 2000 coups par séance Principe action physio: tendinopathie +iuers facteurs: biochimiques et exces de TC: stimulent ls nocipcepteurs dans les vaisseaux péritendineux. Effet mécanique: substances fondamentale en excés + fibres de collagènes désoragnisées et lésées. Dépots entre les F.C: nodules, peu de traction possible. OR= MTP, dégripper= évacuer le surplus de TC et de F; collagène lésesé, pour stimuler une néocicatrisation d s f. De collagénes, ordonnée..; Cryothérapie: choc thermique, entraine une vasodilatation facilite l’évacuation Mode d’application: indolance (douleur = création de lésions) perpendiculaire à la zone traitée, sans pression. Indications ; tendinopathies (Achille, tennis elbow (épicicodylite médiale ou latérale, bursite trochentérienne, , aponévrosite plantaire, Etude clinique 2010: H. Labeyrere, G. Saillant, Y. Catonne: Ondes de choc radiales et cryostimulation. 1748 patients en 8 ans- 80% patients soulagés en 3 séances

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: le massage Une relation soignant/soigné privilégiée Effets mécaniques: adhérences, contractures musculaires, circulatoire  Met en jeu le gate control system La prise en charge rééducative des patients douloureux chroniques ne se réduit pas au massage

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: exercices physiques Ex: lombalgiques chroniques: très souvent ils ont entendu qu’il ne fallait pas faire certaines activités physiques, alors qu’aucune étude n’a prouvé ces recommandations; Arrêter une activité physique c’est bien commencer à limiter les activités quotidiennes élémentaires , déconditionnment physique qui amène très vite vers la composante psychcomportementale: pour un désordre biomécanique bénin, la composante psychocomportementale devient démesurée… Les représentations des patients viennent aussi de ce que les professionnels ont transmis comme informations erronnées. Notion de plaisir à l’exercice physique

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: exercices physiques Pour les patho rachidiennes limiter l’activité est bien un premier pas vers le déconditionnement à l’effort, la composante psychocomportementale devient alors démesurée / composante mécanique ou la déficience physique Le reconditionnement à l’effort: programme de rééducation progressif personnalisé. Type; série: renforcement chaine musc postérieure, étirements , etc.. Mais aussi proposer des activités physiques en adéquation avec son projet de vie, ses goûts, etc.. La rééducation ne doit pas être une contrainte mais un moment de plaisir, ce qui implique de sortir du schéma classique et adapter un programme vers des activités physiques propres au patient: ex: salsa ( favorise les relations sociales extérieures), wii ( partage en famille, etc..) But: favoriser l’autorééducation de manière à ce que le patient se prenne en charge. les études aux USA montrent que les consignes ne sont pas respectées à 3 ou 4 mois de la sortie de la PC, d’où l’intérêt d’intégrer le programme dans le projet de vie du patient.

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: neurociences  La recherche: comment fonctionne notre cerveau?  Nos observations cliniques sont-elles vérifiées scientifiquement

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: Neurosciences Syndrome Douloureux Complexe Régional Description : aprés chirurgie, troubles de la motriciré, ou lésions tissulaire: , douleurs ++ disproportionnées, sudation +++, osteporose, peau luisante, symptoms disparaiisent aprs +ieurs mois. Expérience sensori motrice thérapie du miroir, Cas clinique: femme 53 ans, choc 3 Fractures matacarpienne main droite, , plâtrée 3 semaines ne savait plus où était son mb sup) puis très rapidement douleurs à l’ablation du plâtre, 3 mois après le physio repère les signes de l’algo :allodynie, sudation,la fermeture et l’ouverture de la main était très douleureuse et trés incompléte Prescription de mirror therapie journalière: mouvements synchrones droite/gauche moins de douleurs à droite lors de la fermeture et moins de sudation, mais plus possible de le faire dés que le miroir n’est plus là CRPS: dysfonctionnement neurologique n’est pas limité au SN périphérique mais qu’il ya aussi une reorganisation corticale ( ymptom idem, héminegligence , AVC) Derangement of body representation in Complex Regional Pain Syndrom: report of a case treated with mirror and prisms Janet H. Bultitude; Robert D. Rafal - 2009

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Focus: Neurosciences Syndrome Douloureux Complexe Régional  l’ immobilisation perturbe les circuits somato moteurs: - Modification schéma corporel - Douleurs  Limitation de la commande motrice due à une perturbation de l’image motrice  Transfert d’informations de l’hémisphère non atteint vers l’hémisphère affecté Réorganisation des fonctions corticales de type héminégligence. Réorganisation somato motrice dont la conséquence est une modification du schéma corporel La vision est une information qui peut agir sur la kinesthésie L’équipe GARCIA-LARREA à l’inserm travaille actuellement sur la résonnance magnétique transcranienne et la douleur avec une efficacité remarquable C’est un travail en cours dont les résultats sont exceptionnels car la stimulation s’effectue sur le schéma moteur et est efficace sur la douleur…… lien somatique et donc c’est la même chose !!! Les neuro sciences: un domaine en pleine expansion ,où la compréhension physiologique de certains troubles sensori moteurs permettront d’explorer des thérapeutiques nouvelles.

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Education – Prévention  Loi du 4 mars 2002  Prévenir et soulager la douleur  Evaluer les connaissances du patient  Transmettre des connaissances Rassurer  Autoévaluation Connaissance de soi  Le patient est en capacité de mettre en place les moyens pour prévenir ou pour soulager la douleur connue Loi HPST: programme d’ETP à valider par les ARS L’education: nécessite des compétences spécifiques, en référence à des modèles et des théories Vers un changement de la relation soigné soignant qui devient plus équilibrée, patient acquirt de scompétences ( terme prof??? ) Une pbtique de santé publique: la prévention et l’éducation vers une réduction des dépense publique en matière de santé Des programmes d’ETP en rééducation , en neuro vers les PA etc.. Sont à créer.. Ilces programmes sont à soutenir dans le temps , travailler avec les professionnels libéraux… vers un lien ville hôpital , les structures hosp ou SSR support des programmes d’ETP… Vers un patient acteur et autonome

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Unité Douleur – Centre de la douleur Quelle place pour la rééducation ? Phase aigüe: Nombreux traitements non médicamenteux  Phase chronique: Réadaptation , réinsertion Phase aigue: traitements vus précédemment, relaxation, hypnose, , peut bêtre intéressant chez des patients au traitement médicamenteux lourd. Phase chronique: rééducation, réadaptation, réinsertion, rôle primordial pour certains patients chroniques, ayant des bénéfices secondaires au statut social de malade

Les Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Les incontournables d’une prise en charge de qualité  Coordination pluridisciplinaire - CLUD –  Evaluation et re évaluation de la douleur  Traçabilité  Pratiques techniques ciblées actualisées et validées  Pratique relationnelle éducative l’autonomie du patient