CAS CLINIQUE : NIVEAU DE PREUVE ET OBSERVANCE Facultés de Médecine Toulouse DCEM4 Module 11 de Thérapeutique Générale 2011 – 2012 Service de THERAPEUTIQUE

Un homme diabétique hypertendu de 58 ans, est traité par Gliclazide DIAMICRON° 30 mg LM (1 cp/j) et Amlodipine AMLOR° 5 mg (1 gel/j), traitement établi lors de la dernière consultation avec le médecin traitant voici 6 mois. Il reçoit également du Fénofibrate Gen 300 mg 1 cp/j. Sur les conseils du médecin du travail, il consulte pour adaptation du traitement. Le poids est 96 kg pour 1 m 78, la PA varie de 144/86 mmHg à 158/94 mmHg. On dispose d’un bilan lipidique de l’année précédente montrant un CT à 2.60 g/l, des triglycérides à 2 g/l, un HDL à 0.35 g/l et un dosage de la microalbuminurie confirmé à 60 mg/24 h. La glycémie a été contrôlée voici 3 mois à 1.60 g/l à jeun et il n’y a pas eu de contrôle depuis.

1. Après avoir fait l’analyse de la situation médicale de ce patient a) Quels sont les problèmes posés par la prise en charge thérapeutique ? b) Quels sont les justifications des différents traitements suivis par le patient ? c) Le traitement est-il conforme à la médecine de preuve (« EBM – niveaux de preuve des différents médicaments proposés au patient) ?

1. Après avoir fait l’analyse de la situation médicale de ce patient, precisez les problèmes posés par la prise en charge thérapeutique ? Patient diabétique de type II hypertendu, microalbuminurique, présentant un haut niveau de RCV Nécessité d’un contrôle de l’HTA et des FdR associés avec objectif de prévention cardiovasculaire et de néphroprotection.

2.Justifiez 4 examens complémentaires à proposer à ce patient - Créatininémie et microalbuminurie (résultat dans l’énoncé) - Hb glyquée - ECG - Examen ophtalmologique

3.Quels sont les objectifs à atteindre conformément aux recommandations de la HAS, référentiel de bonnes pratiques ? PA < 130/80 mmHg LDL < 1 g/l Hb glyquée <6.5%

4.Quelles adaptations thérapeutiques proposez-vous pour atteindre les objectifs ? Précisez le niveau de preuve pour chacun d’entre eux dans cette situation. IEC ou sartan – grade A Statines et mesures hygiéno-diététiques – grade A Biguanide à rajouter ou à substituer – grade A Aspirine anti-agrégant plaquettaire (diabète + 2 FdR) – grade A

5. Quels effets indésirables redoutez-vous avec le traitement proposé et comment les prévenir ? Toux sous IEC Altération de la fonction rénale sous IEC ou sartans Troubles digestifs ou acidose lactique sous Biguanides Myolyse ou cytolyse hépatique sous Statine Prévention des effets indésirables Sartan à proposer en cas de toux sous IEC Surveillance régulière de la créatininémie Pas de Biguanide en cas d’altération de la fonction rénale, et interruption en cas d’exploration iodée Surveillance des CPK et des transaminases sous statine

6. Quels sont dans cette observation les éléments qui vous font penser que l’observance du patient est médiocre et que proposez-vous pour l’améliorer ? Surcharge pondérale, mesures nutritionnelles non effectives Dépistage en Médecine du Travail mais consultation de MG remontant à 6 mois Pas de surveillance glycémique Pas de suivi Education thérapeutique Identifier avec le patient les objectifs à atteindre Prendre en compte les conditions socio- professionnelles, l’entourage et le vécu de la maladie : sous-estimation du risque et des enjeux de la maladie