TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE Service de Pneumologie - Roanne PULMONAIRE MALADIE B.C.G. Dr. Ch.Bonnamour Service de Pneumologie - Roanne 18 janvier 2007

TUBERCULOSE PULMONAIRE MORTALITE 1910 : 220/ 100.000 (132000 pour 60 millions) 1975 : 5 / 100.000 1999 : 695 CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis 1964) 1970 : 31248 1985 :11107 1989: 8953 Diminution de 7 à 8 %/ an - moins 2,5% /an entre 1988 et 1991 - plus 11% de 1991 à 1993 - diminution de 9 % jusqu’en 1997 - Puis,stagnation 35 % chez les migrants 47 % dans la région parisienne

TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT JADIS : - altitude - régime lacté,notamment le lait de femme - broyat de poumon de renard mariné dans du vin - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre blanc - jus de viande ou purée sanguine - parfums et odeurs - huile de foie de morue - voyages en mer - suralimentation ou diète sévère (Broussais) - stabulation ( thèse d’Etienne Sainte-Marie sur le traitement de la phtisie pulmonaire .Montpellier 1804) Etc… Isabelle Grellet-Caroline Kruse .Histoires de la tuberculose.Les fièvres de l’âme .Editions Ramsay .1983(Thèse sur les mythologies de la tuberculose.1978.)

TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT NAGUERE : - repos,silence - suralimentation - cures sanatoriales - collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à Hauteville) - spéléotomie Plus récemment : - Streptomycine Waksmann 1942 - P.A.S.

TUBERCULOSE PULMONAIRE LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR L’ ADMINISTRATION D’ ANTIBIOTIQUES ISONIAZIDE = H RIFAMPICINE = R ETHAMBUTOL = E PYRAZINAMIDE= Z

TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT ISONIAZIDE – Rimifon(1952.isolé en 1912) comp. 50 et 150 mg. solution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/ml poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 mg/jour c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10) voie orale : pic sérique 1 à 2 heures demie vie :1 à 6 heures métabolisme par acétylation élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)

TUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENT ISONIAZIDE Effets indésirables : Digestifs Fièvre,myalgies,anorexie. Hépatotoxité :augmentation des transaminases,rares hépatites aigues Neurotoxicité : - neuropathies périphériques - hyperactivité,excitation,insomnie - convulsions ,névrite optique Hématotoxicité Réaction d’hypersensibilité :fièvre,acné,éruption Syndrome rhumatoïde ,syndrome lupique

TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT RIFAMPICINE ( Rifadine .Rimactan gélules) -gélules à 300 mg -suspension buvable 100 mg/5 ml -Perfusion :600 mg/ flacon Posologie : 10 mg/kg/j Coloration des urines et des larmes en rouge (lentilles ) Pharmacologie: absorption digestive rapide et pratiquement totale diminuée par la prise alimentaire Concentration maxima :2 à 3 heures Métabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même activité antibactérienne Demie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mg Inducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son propre métabolisme 80% éliminée par voie biliaire

PULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENT RIFAMPICINE Effets indésirables : - cutanés: prurit,urticaire - digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée - hépatiques : augmentation des transaminases - hématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilie - lors de reprises thérapeutiques :syndrome grippal,anémie hémolytique ,insuff.rénale aigüe - contraception ctj : 1,16 euro /600 mg

TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT ETHAMBUTOL( 1961) Myambutol :c. sécables à 400 mg solution IV ou IM à 1 gr / 10ml Dexambutol :comprimés pelliculés à 500 mg Posologie : 15 mg /kg/j Elimination essentiellement par voie urinaire :80% Effets indésirables : - névrite optique (champ visuel ,vision des couleurs ) - exceptionnellement :rash cutané ,vertige ,leucopénie . Ctj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mg

TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT PYRAZINAMIDE ( Pirilène )1981 Comprimés sécables à 500 mg Posologie : 20 à 25 mg en une seule prise Absorption digestive rapide :pic sérique à 2 heures Bonne pénétration intra-cellulaire Métabolisme essentiellement hépatique Elimination rénale Demie vie : 9 heures Effets indésirables : - augmentation ds transaminases ,hépatites - anoréxie ,nausées ,vomissements - hyperuricémie ( à traiter si > 655) - arthralgies Ctj : 0,43 euro pour 1500mg

TUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENT FORMES COMBINEES RIFINAH = rifampicine :300mg isoniazide : 150 mg RIFATER : = isoniazide: 50 mg rifampicine : 120 mg pyrazinamide : 300 mg EN ATTENTE : - RIMSTAR : inh :75 rifampicine :150 pyrazinamide :400 éthambutol :275 = 4 c pour 55 à 70 kg

TUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENT FORMES COMBINEES EN ATTENTE - RIMCURE : INH : 75 mg RIFAMPICINE : 150 mg PYRAZINAMIDE :400 mg = 4 c pour 55 à 70 kg - RIMACTAZID : INH :70 mg

TUBERCULOSE PULMONAIRE . TRAITEMENT MODALITES TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000) Durée :de 18 mois à 6 mois .Tt court par introduction des antituberculeux récents Phase initiale de 2 mois :4 antibacillaires Puis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivants Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants: caverne :1 bacille/1 million R. à INH 1 bacille/10 millions R. à R.

TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT DEUX REGIMES : - 6 H R E Z MOIS 1 2 3 4 5 6 H H H H H H R R R R R R E E Z Z - 9 HRZ OU 9 HRE

TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT SURVEILLANCE - fonction rénale en début de traitement - transaminases T0 ,dosage hebdomadaire jusqu’à 6- 8 semaines - uricémie - champ visuel et vision des couleurs - radio pulmonaire :T0,fin d’isolement,M2,M4 M6,(M9),M12-18

TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT CAS PARTICULIERS : Femme enceinte :identique au traitement standard mais : rifampicine à éviter à priori au cours des deniers mois de gros sesse.Vit K1 pour éviter d’éventuelles hémorragies maternelles et néo-natales. Pyrazinamide :non recommandé en raison de l’absence de données sur la tératogénicité Vit.B6 +INH Allaitement :traitement identique chimio-prévention par IHN pour le n.né

TUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENT SUJETS INFECTES PAR LE HIV Interactions médicamenteuses Intolérances fréquentes Risque d’aggravation paradoxale Risque de résistance Mêmes protocoles thérapeutiques Efficacité identique Fréquence des rechutes identiques N.B. Risque d’aggravation paradoxale dans les trois mois suivant l’introduction d’un traitement antirétroviral. Si culture + à deux mois => 9 mois de traitement

TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT TUBERCULOSE A BK RESISTANTS Probabilité < 5% pour INH .Remplacer par Eth. Durée :11 mois < 1% pour Rifampicine R à Rifampicine souvent associée à celle de l’INH - sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne (Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …) - association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal tolérés - traitement long ,au moins deux ans

TRAITEMENT PREVENTIF B.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningites 1980 : risque de P.I. :1750/an 9 méningites tuberculeuses /1000 P.I. = 15 méningites /an Risque de P.I. en diminution . Prévisions pour 1990-1995 =3 méningites /an => Suppression de l’obligation du B.C.G.? MAIS : Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusqu’en 1984 1987 : - 1,3% début 1988 : + 2%

B.C.G.? COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION GENERALISEE : 114 millions euro MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT DE 90% IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN CAS DE TUBERCULOSE = 49 722 $ US B.C.G PERMET D’EVITER ENTRE 10 ET 16 MENINGITES/AN ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE CHEZ L’ENFANT .( Inserm,2004) - VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT EN ABSENCE DE VACCINATION

CONCLUSIONS Maladie qui reste d’actualité en raison de l’absence de diminution évidente de l’incidence. Affection accessible à un traitement simple .Guérison dans la très grande majorité des cas. Eviter de provoquer des réactions de psychose collective. Eradication ? L’homme est le réservoir essentiel de M.tuberculosis hominis . B.C.G. :protection faible .Avenir ? - suppression de l’obligation ? - vaccination de populations ciblées ?

AU REVOIR ET MERCI