Hypotension orthostatique Un diagnostic à ne pas méconnaître chez la personne âgée J.Roche 17.09.2009

Epidémiologie Fréquente et potentiellement grave La prévalence augmente avec l’âge: 5% avant 65 ans 30% après 75 ans 50% en institution Jusqu’à 70% en Court Séjour gériatrique

Définition Baisse de 20 mm Hg et plus pour la PAS Et/ou baisse de 10 mmHg de la PAD Dans les 3’ suivant le passage de la position couchée à la position debout à coupler avec la mesure de la fréquence cardiaque

Physiopathologie de l’orthostatisme Redistribution du sang en dessous du diaphragme (jusqu’à 700-1000ml) Diminution du retour veineux Diminution du débit cardiaque et de la PA

Physiopathologie de l’orthostatisme La PA est rétablie grâce à l’activation quasi immédiate des barorécepteurs aortiques et carotidiens provoquant une augmentation: De la résistance vasculaire (a adrénergique) De l’élévation de la FC avec inotropisme (b adréne.) Mais l’âge diminue la sensibilité des baroré-cepteurs par: Rigidité des artères Trouble de la relaxation

Symptômes Souvent non ressentis Surviennent lors des changements de position Malaise, tête vide, faiblesse, syncope, chutes à répétition Cas particulier: Hypotension post-prandiale Procédure de recherche 10’ de repos en position debout 2 mesures de la PA et FC couché 3 mesures en position debout à 1,2 et 3’ Peu reproductible, à répéter Examiner les membres inférieurs Compléter par ECG +/-Holter +/-Tilt Test, Iono, NFP

Hypotension post-prandiale Baisse de la TA systolique de plus de 20mm Hg dans les 2h. après le repas Augmentation du débit splanchnique et baisse des résistances périphériques proportionnelle à l’ingestion de glucose et à la vitesse de transit dans le duodénum. Etiologies superposables à celles de l’H.O. Très fréquente chez la personne âgée: jusqu’à 38% en institution Mesure de la PAS avant le repas puis 45 à 60’ après ou MAPA.

Conséquences graves Fractures Syndrome post-chute avec rétropulsion, phobie, anxiété Ralentissement psychosocial Diminution cognitive Perte d’autonomie, fragilité

Etiologies (1) En cas de survenue « aigue » penser à: Deshydratation, anémie Iatrogénie Troubles du rythme H.O. à pouls invariable: Dysautonomie Diabète, Amylose, Alcool Parkinson et syndrome parkinson plus AVC multiple, PRN, infection SNC, myélopathie ....

Etiologies (2) H.O. à pouls variable (FC augmentant de 10 à 15 battements par mn. en position debout): Hypovolémie,varices, alitement prolongé, anémie Endocrinopathie: insuffisance surrénale, hypothyroidie, phéochromocytome Médicaments: Inh. Calciques, B.Bloquants, Diurétiques, IEC, ARA 2 Antihypertenseurs centraux Psychotropes, antiparkinsoniens Anticholinergiques, morphiniques, a.bloquants Facteurs favorisants: HTA systolique Insuffisance cardiaque diastolique Age

Traitement non médical Réévaluer tous les traitements Si HTA débuter à petites doses Mettre contention force 2 si insuffisance veineuse à poser le matin avant le lever et à retirer le soir au coucher Décomposer l’orthostatisme surtout après un décubitus prolongé Surélever la tête du lit de 20°, Boire suffisamment le matin et suivre un régime normalement salé En cas d’HPP: petits repas pauvres en Hydrate de carbone.

Traitement médical (1) Corriger la volémie si nécessaire Déhydroergotamine: 9-15 mg/j. Midodrine ou Gutron*: Agoniste a vasopresseur 2.5mg x 3/j. Augmentation de 2.5 mg x 3/sem. jusqu’à 10mgx3/j Prendre le matin tôt et le soir avant 18h Contre indications; coronaropathie, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urine, thyréotoxicose Prudence si association avec bradycardisants (digitaliques)

Traitement médical (2) Fludrocortisone ou Florinef*: Augmente la volémie par rétention de Na+ Augmente les résistances périphériques 0.1mg/j. en augmentant de 0.1mg par semaine jusqu’à 1mg/j Se méfier de HTA, K+, céphalées, œdème, Insuffisance cardiaque. Exceptionnellement: EPO, B.bloquants non cardio-selectifs en cas de participation vasovagale mais de maniement difficile chez la personne âgée.

Conclusions Surveiller la TA couché puis debout chez la person-ne âgée hypertendue Penser à l’HO devant tout malaise ou chute chez la personne âgée polymédiquée Rechercher une dysautonomie Evoquer d’emblée une pathologie iatrogène et réévaluer le traitement Ne pas oublier les mesures non médicamenteuses Difficultés thérapeutiques dans les cas d’associa-tion HTA systolique et HO.