Évaluation de la dénutrition (malnutrition protéino-énergétique) Dr Eva Blanc-Bernard Nourdine 18 mai 2006 CH Roanne

Pourquoi?

« Le pronostic est à l’état nutritionnel » Conséquences dramatiques en ambulatoire: fonte musculaire (sarcopénie), chutes, fractures, escarres, infections, diminution des capacités fonctionnelles et institutionnalisation. En institution: Facteur pronostic indépendant d’aggravation des maladies Retard de cicatrisation Immunodépression Augmentation de la mortalité péri opératoire et hospitalière Allongement de la durée moyenne d’hospitalisation Augmentation de la fréquence des infections nosocomiales.  Augmentation des dépenses de santé Répercussion sur la qualité de vie Dénutrition  mortalité intra hospitalière X 3

Épidémiologie dans les pays industrialisés Population à haut risque: personnes âgées (> 70 ans) A domicile: 3% (10% après 80 ans) Institutionnalisées: 20 à 60% (55%) MPE: 40% des patients hospitalisés, 12% de façon grave

La dénutrition peut être multifactorielle Première cause: carence d’apports = Dénutrition exogène: Apports diminués/besoins normaux. Dénutrition endogène: hypercatabolisme Apports normaux/besoins augmentés Dénutrition mixte: Apports diminués/besoins augmentés. Les apports nutritionnels doivent être adaptés à l’état de santé du sujet.

Situations à risque Age (modification du goût, altération de la sphère bucco-dentaire) Maladie chronique (agression + régime!) Atteintes neuro-psychiatriques (troubles de déglutition, démence…) Polymédication Douleur Isolement social Maladie aiguë intercurrente (hypercatabolisme) Chirurgie : dépister et prendre en charge avant l’intervention !

Croyances Les besoins nutritionnels varient peu avec l’age: Sujet âgé sain: 2000kcal/j pour l’homme, 1800 kcal/j pour la femme. Glucides: 50 à 60% Lipides: 30 à 40% Protéines: 12 à 15% (1 à 1,2g/kg/j) Besoins énergétiques = jeunes adultes. Besoins protéiques: légèrement > l’adulte jeune Sujet âgé hospitalisé: X 1,5 à 2 la ration

Comment?

Diagnostic Trouble métabolique dont le diagnostic repose sur un quadripode: Anamnèse Examen clinique Paramètres physiques Examens de laboratoire

Signes d’appel Anamnèse: Diminution non volontaire récente du poids Incapacité à s’alimenter seul Environnement social défavorisé Tractus digestif altéré Interrogatoire: Variation du poids Modification du comportement alimentaire lié au modifications des capacité physiques, des conditions de vie, des troubles des fonctions supérieures, trouble du goût et de l’odorat Perte d’appétit

Enquête alimentaire Auto questionnaire de Brocker et coll (nombre de repas, nature et quantités des aliments, dégoût ou perte d’appétit, alcool…) Les différents repas des dernières 24h Examen clinique Pâleur, cheveux fins, cassants, mauvaise dentition, gengivite, parodontopathie, perlèche, perte de graisse sous-cutanée brachiale ou abdominale, fonte musculaire, lésions ou marques de friction aux points d’appui…

SIGNES D’ALERTE CHEZ LA PERSONNE AGEEE d’après M. FERRY 1 Perte de 2 kg dans le dernier mois, ou 4 kg dans les 6 derniers mois 2 Perte de 15 à 20 % du poids de l’âge adulte 3 2 repas par jour 4 Régimes 5 Revenus insuffisants ou mal utilisés 6 Perte d’autonomie physique ou psychique 7 Problèmes bucco-dentaires 8 Troubles de la déglutition 9 Veuvage, solitude, état dépressif 10 Constipation sévère 11 Plus de 5 médicaments par jour 12 Toute maladie Une ou plusieurs de ces situations réunies, peuvent évoquer une dénutrition.

Le poids Bon indicateur de l’état nutritionnel signe d’alerte: -2 kg en 1 mois ou - 4 kg en six mois Calcul de l’IMC: Poids (kg)/Taille2 (m2) Hauteur Talon-genou: stable. Règles de conversion. IMC < 21 kg/m2: dénutrition chez le sujet âgé Limites: évaluation globale. Répartition masse maigre (muscles) / masse grasse? Déshydratation / oedèmes

(Mini Nutritional Assessment) MNA (Mini Nutritional Assessment)

MNA

Signes biologiques Albuminémie Intérêt: demi-vie 21 j, témoin d’un état nutritionnel installé. Rôle prédictif de l’apparition de complications d’une maladie. Limites: taux variable selon déshydratation, infection, hépatopathie. Valeur normale: 40 à 45 g/l Dénutrition modérée: Albumine < 35g/l Dénutrition grave: Albumine < 30 g/l

Signes biologiques Préalbumine: Demi-vie courte: 48 h. Reflet précoce de la détérioration de l’état nutritionnel et/ou des effets de la prise en charge nutritionnelle. Diminue dans les états cataboliques aigus, hyperthyroïdie, maladie hépatique, après intervention chirurgicale. Surestimée dans l’insuffisance rénale. CRP: demi-vie 12h. marqueur de l’inflammation. Signe une augmentation des besoins par hypercatabolisme (dénutrition endogène)

Autres marqueurs Transferrine: demi-vie 9 jours. Utile pour dépister la MPE au début. Augmente si carence en fer, diminue dans maladies hépatiques, syndromes néphrotiques, anémies hémolytiques, stress de l’organisme. Numération lymphocytaire: peu sensible, peu spécifique.

Critères de dénutrition ANAES (sept 2003) Perte de poids > 10%en 6 mois ou > 5% en 1 mois IMC < 20 Indice de masse corporelle= poids (kg)/ taille (m2). MNA <11 Albuminémie < 30g/l Préalbumine < 110mg/l Dénutrition sévère Albumine < 25g/l Préalbumine < 50mg/l

Critères de dénutrition Nutrition clinique et métabolisme, A. Raynaud-Simon et al, juin 2004 : guide de prescription nutritionnelle et diététique. Critères de dénutrition Perte de poids > 5% depuis 3 mois IMC < 22 MNA < 11 ou score total < 23,5 Albumine < 35g/l

Algorithmes du CLAN Validés le 23mars 2006

Marqueur du risque nutritionnel. NRI (Index de Buzby): Marqueur du risque nutritionnel. NRI = 1,519 x albuminémie (g/l) +0,417 x Poids actuel % Poids habituel GNRI: Pour le sujet âgé, le poids habituel est parfois difficile à obtenir. Il est possible de le remplacer par le poids idéal (PI), calculé grâce à la Formule de Lorentz: Homme: PI = T-100-(T-150/4) Femme: PI = T-100-(T-150/2,5) GNRI < 82: Risque majeur 82< GNRI < 92: Risque modéré 92  GNRI  98: Risque bas GNRI  98: Pas de risque