Grossesse et groupe Rhésus D 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 1 1

Introduction chaque individu est unique et différent d ’un autre différences à la surface des globules rouges les antigènes (Ag) groupes sanguins : A,B,O - Rhésus - Kell - Duffy - Kidd incompatibilité foeto-maternelle plutôt allo-immunisation : formation d ’anticorps par un individu ( la mère) contre les antigènes d ’un autre individu d ’une même espèce (le fœtus) ==> vis à vis de plusieurs groupes d ’antigènes , le plus fréquent est le système Rhésus 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

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Un peu de théorie ... GENETIQUE 22 paires de chromosomes + 1 paire de chromosomes sexuels Sur chaque paire de chromosomes : des gènes Si identiques  homozygote si différents  hétérozygote famille Rhésus : 3* paires de gènes portés par le chromosome 1 les différents gènes sont : C/c ; D/d ; E/e tous ces gènes ont chacun pour expression un Ag de surface SAUF d (Rhésus -) qui se caractérise par l ’absence d ’Ag quand ce gène est présent  communément on décrit 2 groupes Rhésus : D/D et D/d  Rh + et d/d  Rh - * + 5 autres paires très rares 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Qu ’est-ce que le groupe Rhésus ? système Rhésus : un individu Rh + porte l ’Ag D et n ’a pas d ’Ac ds son sérum (85%) un individu Rh - ne porte pas d ’Ag ni d ’Ac antiD sauf si contact avec l ’Ag D ( transfusion, grossesse) les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à l ’origine d ’immunisation ds le système A, B,O possibilité d ’hétéro-immunisation 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 5 5

AGGLUTININES IRREGULIERES ANTICORPS élaborés par les lymphocytes maternels ce sont des agglutinines irrégulières car ne se développent qu’après introduction chez un receveur (mère) d ’hématies humaines (fœtales) porteuses d ’un Ag absent chez le receveur AGGLUTININES IRREGULIERES Variété d’anticorps contenus ds le sérum et dirigée contre les globules rouges qui possèdent à leur surface des antigènes n’ayant aucun rapport avec le système sanguin ABO 2 origines: naturelle (rare) : anti Lewis ou anti P1 Immune (+ fréquent) résultant de l’introduction d’un antigène ds l’organisme (transfusion, grossesse):  groupe Rhésus , les systèmes Duffy, Kell 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

BIOLOGIE coombs direct : => réalisé sur sang fœtal => met en évidence la présence d ’anticorps irréguliers( IgG), ici d ’origine maternelle, sur les hématies fœtales. coombs indirect : => réalisé sur sang maternel => met en évidence les Ac plasmatiques de la mère dirigés contre les hématies fœtales test de Kleihauer : => réalisé sur un frottis sanguin avec un colorant => mise en évidence l’hémoglobine fœtale => numération des hématies fœtales dans la circulation maternelle 1 hématie fœtale/10 000 hématies maternelles = présence de 0,5 ml de sg fœtal ds la circulation maternelle 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Quel rapport entre groupes sanguins et le suivi de la grossesse ? les circulations sanguines de la mère et du fœtus sont séparées ds certaines circonstances ou de façon spontanée il arrive que du sang fœtal puisse passer ds la circulation maternelle les globules rouges du fœtus sont, alors, reconnus par le système immunitaire de la mère si ces GR portent des groupes sanguins différents de ceux de la mère fabrication par le syst. immunitaire de la mère d ’anti C dirigés contre les GR du fœtus 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 8 8

Incompatibilité dans le système Rhésus Qd une femme Rh - porte un fœtus Rh+ ( géniteur Rh+) le passage du sang fœtal ds la circulation maternelle peut conduire à la production d ’antiC antiRhD c ’est l’allo-immunisation foeto-maternelle Rhésus D peu de conséquences lors d ’une 1ère grossesse car les anticorps antiD sont produits en fin de grossesse donc trop tard pour affecter le bébé lors d ’une grossesse suivante, les antiC sont présents depuis le début le syst. immunitaire de la mère, qui a conservé les informations, va réagir rapidement au contact des GR d’un nouveau fœtus Rh+ => production +++ d’anticorps antiRhD Passage transplacentaire vers la circulation foetale => hémolyse et anémie chez le fœtus Rh+ = DANGER pas de risque pour la mère 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 9 9

Conséquences sur le foetus les antiC formés passent chez le fœtus et se fixent sur les GR destruction des GR (processus de défense immunitaire) Anémie hémolytique Hypertrophie des organes hématopoïétiques du fœtus : foie, rate gravité variable selon l ’importance de l ’immunisation anémie du Nné + ictère néonatal anémie du fœtus avec retard de croissance (RCIU) oedème et épanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique) + œdème cutané anasarque fœtal = œdème généralisé mort fœtale in utéro 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 10 10

Devenir du Nouveau-né Après la naissance, la destruction des GR se poursuit et libère la bilirubine (pigment jaune) => ictère néo-natal qui apparaît dès les 1ères heures de vie dans les formes sévères et en l’absence de traitement toxicité pour le cerveau : la bilirubine passe la barrière méningée et se fixe sur les noyaux gris centraux mort ou lésions neurologiques graves traitements efficaces: photothérapie (lumière bleue) transfusions (in utéro ou postnatales) exsanguino-transfusions possibilité d ’échec dans les cas graves 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 11 11

Échographie peut confirmer (œdème sous cutané) Le diagnostic RAI systématiques Échographie peut confirmer (œdème sous cutané) ==> SURVEILLANCE : invasive / non invasive objectifs : suivi du taux d’antiC, de l’anémie et de ses conséquences 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Non invasive Détermination du Rh fœtal sur sang maternel AntiC maternels (coombs indirect) mensuels puis hebdomadaires RCF Echographie mensuelle puis hebdomadaire Anémie, hydramnios, épenchement des séreuses, œdème sous cutané Anasarque Doppler cérébral 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Invasive Amniocentèse Groupe Rh du fœtus Bilirubinamnie Cordocentèse (prélvt de sg fœtal) Tx hémoglobine du fœtus Risque d’aggraver l’immunisation +/- transfusion 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Possibilités thérapeutiques Interruption de la grossesse par déclenchement du travail ou extraction en urgence avec pries en charge néonatale selon le degré de prématurité Transfusion in utéro ds la veine ombilicale mais risque hypervolémie Exsanguinotransfusion 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Prise en charge néonatale Prélèvement :Gpe, Rh, NFS, bilirubinémie Transfusion Photothérapie si ictère 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Les chiffres 1/1000 naissances Anémie grave dans 50% des cas 15% des femmes sont Rh - en France 60% des fœtus sont Rh + quand la mère est Rh - 75% des allo immunisations antiD ont lieu au décours de : accht, IVG, avrt spontané, GEU du fait d’une prévention oubliée ou inadaptée 25% au décours d’une hémorragie foeto-maternelle ss facteur de risque identifiable : passage spontané d’hématies fœtales ds la circulation maternelle 4% au 1er trim , 12% au 2ème , 45% au 3ème Moins de 0,1 ml d’hématies fœtales peut induire une réaction immunitaire primaire chez un sujet Rh - Réaction quanti et qualitativement variable d’un sujet à l’autre 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Prévention de l’immunisation Rhésus éviter l’apparition des antiC par l’ injection d’immunoglobulines anti RhD qui contiennent des antiC anti RhD prêts à agir pour neutraliser le + tôt possible les hématies foetales passées dans la circulation de la mère le système immunitaire de la mère ne sera pas alerté inefficace si immunisation déjà présente : trop tard 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 18 18

Principaux événements favorisant le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle Accouchement, quel que soit le mode (CU + délivrance) Interruption de grossesse (spontanée, IMG, IVG) Grossesse extra utérine (GEU) Grossesse môlaire Pendant la grossesse Saignements génitaux (placenta praevia, décollement placentaire) Cerclage du col utérin Prélèvements ovulaires : amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse Réduction embryonnaire Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne Traumatisme abdominal Version par manœuvre externe (VME) 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 19 19

Modalités de la prévention de l’allo-immunisation chez la femme enceinte dépistage au 1er trimestre détermination groupe, Rh et RAI (recherche d’aggl.irrég.) si femme Rh - info sur l’immunisation : dépistage, suivi, prévention, groupe du géniteur ? si pas d’immunisation => contrôle de RAI au 6ème mois (entre 26 et 28 sem. d’aménorrhée) si RAI négatives => PROPHYLAXIE 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

PROPHYLAXIE Une injection d’immunoglobulines anti-D de 300 µg (Rhophylac) en IM ou IV proposée à la mère à la 28ème semaine d’aménorrhée par le médecin ou la SF Pas d’autres RAI à faire avant l’accouchement Si cette injection n’a pas été faite : contrôle des RAI au 8ème mois et en avant l’accouchement 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini

Qd l’injection de Rhophylac est-elle proposée ? Pendant la grossesse Pour toutes les situations à risque ( liste) Au début du 3ème trimestre de façon systématique A l’arrêt de toute grossesse quel que soit le terme A le naissance si le Nné est Rh+ Injection à faire dans les 72h qui suivent ces événements Ds l’idéal les doses sont à adapter // au test de Kleihauer 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 22 22

Points essentiels Le groupe Rhésus est un examen obligatoire La prévention est efficace Avt 1970 : 6 à 10/1000 naissances En 1995 : 0,9/1000 30% des allo-immunisations sont liées à une anomalie ds les mesures préventives 1 à 2% des femmes Rhésus négatif (multipares) 50% d’entre elles seront symptomatiques dont 1/4 avec des anémies foetales ou néonatales sévères 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini E.Wéry-Venturini 23 23

allo-immunisation Rhésus PREVENTION +++ 12 décembre 2011 E.Wéry-Venturini