APPENDICITES

C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales. 3 faits la caractérisent: - absence de parallélisme anatomo-clinique - impossibilité d’établir un pronostic de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance) - polymorphisme clinique

RAPPEL ANATOMO- PATHOLOGIQUE

- latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm. Il est descendant et normalement situé en dedans du coecum L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum. L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. L’appendicite pouvant être: - latéro-coecale interne - rétro-coecale - sous-hépatique - méso-coeliaque - pelvienne

L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la stagnation et l’inflammation. Les germes proviennent du tube digestif, très rarement d’origine péritonéale ou sanguine L’inflammation muqueuse simple: c’est l’appendicite catarrhale, La suppuration endo-luminale: c’est le tableau d’appendicite aigue La nécrose pariétale, irréversible, qui évolue vers les complications: - péritonite plastique localisée ou plastron - abcès appendiculaire - péritonite généralisée

FORME CLINIQUE CLASSIQUE le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-coecale interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++

Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. La fièvre: - en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une complication

L’INSPECTION: - regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur LA PALPATION: - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit: . Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney . Défense pariétale . Douleur à la décompression de la FID (Blomberg) . Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Roswing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Le bilan sanguin pré-opératoire: ils sont inutiles dans les formes typiques Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) L’abdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID L’échographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de la sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++

anse sentinelle

Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

Appendicite aigue + stercolithes

FORMES ECTOPIQUES il faut y penser systématiquement devant l’association: troubles digestifs + tableau fébrile

1. App. RETRO-COECALE La douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++) L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite (CBU, échographie, TDM, UIV)

2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique S’accompagne de signes urinaires:+++ - pollakiurie ou rétention d’urines Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie

3. App. MESO-COELIAQUE C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation) Douleurs abdominales mal systématisées, rechercher un point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droit L’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de type grêle

4. App. SOUS-HEPATIQUE La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une cholécystite aigue C’est l’échographie qui rétablit le diagnostic

FORMES SELON LE TERRAIN chez l’enfant chez le vieillard chez la femme enceinte

1. CHEZ L’ENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution FORME FRUSTE: - pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite = pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =

2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: L’ OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination d’anses intestinales L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état général) - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, la diabétique ou l’immunodéprimé

3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

LES COMPLICATIONS la péritonite plastique, localisée l’abcès appendiculaire la péritonite aigue généralisée

Appendicite Abcès au-dessous d’1 appendicite Péritonite Appendicite cernée d’abcès

1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantes Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit Fièvre élevée: 39° La palpation retrouve une masse douloureuse de la FID, mal limitée, infiltrant la peau Mat à la percussion Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant l’intervention

2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID Leucocytose dépasse 15OOO, et l’imagerie confirme le diagnostic (échographie + TDM) Chirurgie en urgence (drainage + appendicectomie), sous traitement médical Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

Abcès appendiculaire Abcès appendiculaire

3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui s’aggrave dans les heures qui suivent Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas ASP + imagerie médicale: - absence de pneumopéritoine (+++), épanchement péritonéal (échographie + TDM)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scanner

FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire FORME PELVIENNE: - salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées - grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + FORME SOUS-HEPATIQUE: - cholécystite aigue (+++)

TRAITEMENT

L’appendicectomie est réalisée par Mac Burney, ou par laparoscopie (surtout chez la femme) La pièce opératoire est confiée à l’anatomopathologiste (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie) L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stade et le terrain (comme les anti-coagulants)

TRAITEMENT DES FORMES COMPLIQUEES

La réanimation médicale est au premier plan: - nutrition parentérale, antibiotiques, anticoagulants, antalgiques, hémocultures - mise au repos du tube digestif, vessie de glace PLASTRON: - l’intervention chirurgicale n’intervient qu’après une surveillance sous traitement médical. - appendicectomie + drainage abdominal ABCES: - impose: drainage + appendicectomie PERITONITES GENERALISEES: - chirurgie par laparotomie médiane ou laparoscopie - supprimer la cause de l’infection (appendicectomie), stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la reprise du processus infectieux (drainage)

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT L’abcès de paroi L’abcès du Douglas La lâchage du moignon appendiculaire L’occlusion post-opératoire

L’abcès de paroi (+++): - c’est la contamination per-opératoire de la paroi abdominale à partir de l ’appendice - se manifeste au 8ème jour et nécessite une évacuation chirurgicale + drainage L’abcès du Douglas: - fièvre oscillante, hyperleucocytose, - signes pelviens: pollakiurie, ténesme - TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par l’imagerie (échographie et TDM) - impose une reprise chirurgicale avec évacuation et drainage Le lâchage du moignon appendiculaire: - il réalise une fistule coecale avec péritonite post-opératoire - reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainage L’occlusion post-opératoire: - c’est la plicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur bride = réintervention, viscérolyse, section de brides