Recherche clinique systématique : LA DESHYDRATATION Recherche clinique systématique : . Pour tout malade grave . En cas de choc, trouble de la conscience, fièvre, infection. . Chez les sujets de plus de 75 ans et chez les enfants.

L’eau constitue 60 % du poids corporel. Répartition : Secteur intra-cellulaire 2/3 Secteur extra-cellulaire(plasma+milieu interstitiel) 1/3

L’équilibre est maintenu par des mouvements d’eau. Membrane imperméable aux ions Cellule Na K Na K Secteur extra-cellulaire L’équilibre est maintenu par des mouvements d’eau.

Osmolarité   = ( Na + K) x 2 + Glycémie + Urée Normale proche de 310 mmol/l.

Natrémie  140 mmol/l Cette natrémie est constante Natrémie  140 mmol/l Cette natrémie est constante. Régulation par des systèmes d’entrées et de sorties d’eau.  du contenu total en Na =  proportionnelle de la Qté d’eau et inversement. But : maintenir une natrémie constante.

Exemple de l’insuffisant cardiaque et de son régime…

Bilan de Na chez le sujet sain dépend de 2 variables : Entrées alimentaires et Sorties rénales. Alimentation : .salière de table .pain .conserves .charcuterie .produits laitiers Urines : 99% Pertes sudorales < 1% Pertes digestives < 1%

Les troubles de l’hydratation sont de plusieurs types : Déshydratation intra et extra-cellulaire. DIC et DEC. Hyper hydratation intra et extra-cellulaire. HIC et HEC.

Déshydratation extra-cellulaire  Perte isotonique d’eau et d’osmoles

Signes cliniques .signes cutanés : . Persistance du pli cutané . Peau sèche . Cernes .signes vasculaires : . Veines plates. . hta voire collapsus. . Hypotension orthostatique. .Tachycardie modérée. .perte de poids modérée .soif modérée .muqueuses humides ( sèches : déshyd. Intra-cel.)

Signes biologiques :. Hémoconcentration ( augmentation Ht, protidémie) Signes biologiques : .Hémoconcentration ( augmentation Ht, protidémie). .Insuffisance rénale fonctionnelle. Noter que l’existence d’une hypotension artérielle est un signe de gravité avec menace du pronostic vital => thérapeutique d’urgence.

Circonstances d’apparition Pertes gastro-intestinales : vomissements, drainage gastrique, fistules digestives, diarrhées, occlusion intestinale; Pertes rénales : néphropathies, polyurie osmotique (diabète…), diurétiques… Pertes cutanées : brûlures, grandes dermatoses suintantes.

Traitement Étiologique et symptomatique Correction du déficit hydro-sodé en apportant de l’eau et du sel. En l’absence de trouble digestif, les déshydratations modérées peuvent être corrigées par voie orale. En cas de déshydratation plus sévère ou vomissements réhydratation par voie intra-veineuse de sérum physiologique à 9 g/litre de NaCl (ou Ringer). Quantité à perfuser dépend du degré de déshydratation apprécié par la perte de poids, on en apportera 30 à 50 % pendant les 24 premières heures. En cas de choc hypovolémique : remplissage avec des macromolécules ( HEA, Gélofusine)

Surveillance La diurèse ( bocal, Pénilex, sonde U si choc hypovolémique) Le poids Le pouls, PA, température… Fréquence respiratoire, présence ou non d’une dyspnée, crépitants. Bilan des entrées et des sorties Ne pas oublier l’état de la peau : pli cutané

Déshydratation intra-cellulaire Déshydratation intra-cellulaire  Perte d’eau plus importante que perte de sodium

Signes cliniques :. Soif;. Perte de poids;. Sécheresse des muqueuses; Signes cliniques : . Soif; . Perte de poids; . Sécheresse des muqueuses; . Fièvre; . Troubles neurologiques : troubles de la conscience et de la vigilance : agitation, délire, obnubilation, coma; . Altération du rythme respiratoire. .

Signes biologiques Hyperosmolalité plasmatique ( > 300 mOsmol/l) en rapport avec une hyper natrémie.

Déshydratation intra-cellulaire Complications neurologiques : Déshydratation intra-cellulaire Complications neurologiques : . Convulsions ; . Hématome sous-dural voire intra parenchymateux ; . Thrombophlébite cérébrale.

Circonstances d’apparition Pertes rénales : Diabète insipide central, néphrogénique, polyurie osmotique (coma diabétique hyperosmolaire, diurétiques) Pertes extra rénales : sudorales, pulmonaires (ventilation artificielle), digestives. Correction insuffisante des pertes anormales chez des sujets ne pouvant boire (nourrissons, personnes âgées, comateux…)

Traitement :. Administration d’eau Traitement : .Administration d’eau .Déficit hydrique = poids habituel x 0,6 ((natrémie/140)-1) .Administrer 1/3 à ½ du déficit + les besoins journaliers pendant les 24 premières heures. .Besoins journaliers = 1500 ml + compensation des pertes en cours.

. Dans les formes graves et notamment si troubles neurologiques : voie intra veineuse. . Si diabète : G 2,5% + protocole insuline. . Si diabète insipide néphrogénique médicamenteux : arrêt du médicament en cause. . Si diabète insipide hypothalamo-hypophysaire : Minirin sous cutané ou nasal. Surveillance idem DEC

Hyperhydratations

Hyperhydratation extra-cellulaire HEC Mots clés : Rétention hydro-sodée (de manière isotonique au plasma). Œdèmes.

Augmentation du contenu de l’organisme en eau et en sodium Augmentation du contenu de l’organisme en eau et en sodium. Augmentation du secteur interstitiel. OEDEMES ++++

Symptômes : 1. Oedèmes. - Interstitiels : bilatéraux, symétriques, Symptômes : 1.Oedèmes - Interstitiels : bilatéraux, symétriques, déclives ( migrateurs selon la position…), blancs, mous, indolores et prenant le godet. - Oedèmes des séreuses : Plèvre, péritoine, péricarde et hydrocèle. - Viscéraux : poumons => OAP cerveau => Convulsion. - Anasarque, quand la prise de poids est > 10 kg. 2. Prise de poids. 3. Hypertension artérielle inconstante. 4. Signes d’insuffisance cardiaque congestive.

Signes biologiques :. Diminution de l’hématocrite et de l’albumine Signes biologiques : . Diminution de l’hématocrite et de l’albumine. . Natrémie : - normale si HEC pure.

Étiologies : Origine rénale : atteintes glomérulaire Insuffisance rénale aiguë ou chronique. Origine cardiaque : poussée d’insuffisance cardiaque. Origine hépatique : cirrhose décompensée œdémato-ascitique. Origine médicamenteuse : corticoïdes, AINS, contraceptifs oraux. Toxémie gravidique : HTA + oedèmes + protéinurie au 3 ème trimestre.

Traitement : 3 étapes - Déplétion hydro-sodée grâce aux diurétiques - Repos au lit et restriction hydrique - Traitement étiologique ( insuffisance cardiaque …etc.)

Surveillance : Pouls Pression artérielle Poids Diurèse Fréquence respiratoire, gêne respiratoire Oedèmes État neurologique : conscience… Bilan des entrées et des sorties.

HYPERHYDRATATION. INTRA-CELLULAIRE HYPERHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE HIC Conséquence d’une hypo-osmolarité plasmatique (<300 mmol/l) entraînant un transfert d’eau dans le secteur intra-cellulaire.

Deux catégories physiopathologiques : Hyponatrémie de déplétion : Perte de Na > perte d’eau donc on a HIC + DEC. Hyponatrémie de dilution

1 Na K Na K 2 : Entrée d’eau dans la cellule pour équilibrer la concentration intra et extra cellulaire en Na. D’où DEC + HIC.

Clinique Prise de poids si hyperhydratation globale Perte de poids si DEC Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, dégoût de l’eau. Crampes, céphalées. Troubles neuro-psychiatriques : somnolence, confusion, convulsions, coma. Empreintes dentaires au niveau de la langue.

BIOLOGIE Hyponatrémie < 135 mmol/l Hypo-osmolarité plasmatique < 300 mmol/l Natriurèse utile pour déterminer l’origine rénale ou extra-rénale. Augmentée si DEC d’origine rénale associée ( fuite rénale)

ETIOLOGIES Hyponatrémie de déplétion Hyponatrémie de dilution Diurétiques de l’anse : Furosémide ou Lasilix Insuffisance surrénale. HIC pure : Potomanie Perfusions hypotoniques Syndrome de Schwartz Bartter (SIADH) Origine hypothalamo-hypophysaire : tumeur, hémorragie… Médicaments : AINS, TEGRETOL, HALDOL, MOPRAL. HIC + HEC : insuffisance rénale aiguë et chronique ( par rétention d’eau) Hypovolémie relative : insuffisance cardiaque, cirrhose.

Traitement Restriction hydrique, sauf si DEC majeure 500 cc à 1 litre Si hyperhydratation globale ( donc hypoNa de dilution) : Restriction hydrique + Régime peu salé + diurétique de l’anse. Hémodialyse

SURVEILLANCE Poids Pouls Pression artérielle Fréquence respiratoire Diurèse État neurologique : conscience Bilan des entrées et des sorties.